Если женщине уже исполнилось тридцать пять, то её стремление стать матерью воспринимается окружающими неоднозначно. Да и самих нас, если признаться, мучают сомнения…
«Где ж вы раньше были?»
Невозможно рассказать каждому, чем были наполнены предыдущие годы нашей жизни, как много нам довелось испытать волнений и тревог, сколько пережито разочарований, а время, между тем, утекало безвозвратно. Да и не стоит, видимо, отвечать на эти вопросы никому, включая и самих себя.
Все эи годы мы постоянно боролись с диагнозом «бесплодие», вкладывая в эту борьбу все свои силы. Мы делали всё возможное, хотя этих самых возможностей десятилетие назад было не так много.
К тому же, далеко не каждая женщина может позволить себе любой метод лечения бесплодия. Достаточно вспомнить о том, сколько стоит ЭКО в Москве. Да и сам вопрос «о чём вы раньше думали» никого не касается и к делу никак не относится. Нам предстоит получить ответы совсем на другие вопросы.
О чём нужно знать
Сомнений много, не спорю, но не все они имеют под собой основание. Существуют справедливые сомнения, которые можно назвать профессиональными. Они базируются на реальных медицинских фактах, их демонстрируют статистические данные. Но есть и сомнения бытового характера, суть которых заключается в предрассудках, основанных на «традиционной» возрастной планке, подходящей для родов. Вот на такие сомнения внимание обращать не стоит, важны лишь реальные цифры.
Неважно, какой возраст указан в вашем паспорте, главное, как вы ощущаете себя сами. Если окружающие убеждают вас, что вы выглядите не более, чем на 25 лет, если вы сами чувствуете себя молодой и сильной – это прекрасно. Вы готовы стать мамой, подарить своему малышу море нерастраченной любви и ласки – этого хватит. Но существует одно «НО».
Вы должны принимать решение осознанно, забыв про эмоции. Тогда вы будете понимать, что экстракорпоральное оплодотворение – это определённый риск, особенно, для женщин за тридцать пять. Именно у таких пациенток вероятность неудачи становится гораздо выше.
Вряд ли это поможет пережить очередную неудачную попытку, если вы будете предупреждены о невысоких шансах, но вы сможете аргументированно обосновать для себя сложившуюся ситуацию. По большей части речь идет о тех, у кого бесплодие основано на непроходимости маточных труб либо мужском факторе.
Скорее всего, при этом отказываться от этой процедуры будет неразумно, но важно заранее решить, каким количеством попыток следует ограничиться.
Статистика предупреждает
Мы решили привести статистические данные, которые были взяты из документа под названием “Национальный отчёт о рождаемости 2000”. Этот отчёт формировался согласно сведениям, поступавшим их американских клиник, где лечение бесплодия осуществляют с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ART). К сожалению, для сравнения пришлось взять только данные за 2000 год, поскольку более поздняя информация сейчас отсутствует. Тем не менее, даже они достаточно информативны.
Отчет базируется на сведениях, предоставленных 383-мя из 408 американских клиник, которые применяют для лечения бесплодия методы ВРТ. Были использованные данные о 99639 ART циклах. По итогам 25228 успешных попыток родились 35025 малышей.
ART-циклы – это все вспомогательные репродуктивные технологии с использованием экстракорпорального оплодотворения, такие, как:
ЭКО с использованием собственных клеток (75,2%);
ЭКО с использованием донорского материала(7,7%):
Крио-переносы эмбрионов, которые были получены из клеток пациентов(13,1%);
Крио-переносы эмбрионов, которые были получены из донорских материалов(2,8%):
Суррогатное материнство(1,2%).
Мы наглядно наблюдаем, что ¾ всех циклов ЭКО, выполненных на территории США 10 лет назад, были осуществлены с использованием собственных клеток.
Показатели для пациентов различных возрастных категорий будут следующими:
ЭКО с собственными клетками, “свежие” циклы
(это значит, что в циклах осуществлялась стимуляция овуляции и пункция ооцитов)
|
Возраст женщины |
Процент наступивших беременностей, % |
|
Возраст женщины |
Процент циклов, завершившихся рождением детей, % |
|
Возраст женщины |
Процент пункций, завершившихся рождением детей, % |
|
Возраст женщины |
Процент переносов, завершившихся рождением детей, % |
|
Возраст женщины |
Процент отменённых протоколов, % |
|
Возраст женщины |
Среднее количество перенесённых эмбрионов, шт. |
|
Возраст женщины |
Процент многоплодных беременностей, двойня, % |
|
Возраст женщины |
Процент многоплодных беременностей, тройня и более, % |
|
Возраст женщины |
Процент многоплодных беременностей, завершившихся родами, % |
Рис. 1 - линейный график, где демонстрируется соотношение беременностей и родов (в %) в ART циклах с собственной клеткой по возрастным категориям, 2000.
Значения точек следующие
(Pregnancy – беременность, Live birth - роды):
| Возраст | Процент беременности | Роды |
| 22 | 34.8 | 28.3% |
| 23 | 36.5% | 33.3% |
| 24 | 39.7%, | 33.0% |
| 25 | 39.3%, | 35.2% |
| 26 | 39.8%, | 35.0% |
| 27 | 41.2% |
35.5% |
| 28 | 38.4%, | 33.6% |
| 29 | 37.4% | 32.8% |
| 30 | 34.7% | |
| 31 | 37.2% | 32.4% |
| 32 | 38.2% | 33.3% |
| 33 | 37.1% | 32.1% |
| 34 | 35.4% | 30.1% |
| 35 | 33.9% | 28.4% |
| 36 | 31.3% | 26.1% |
| 37 | 31.5%, | 25.6% |
| 38 | 28.4% | 22.4% |
| 39 | 23.4%, | 17.3% |
| 40 | 21.5% | 15.2% |
| 41 | 18.1% | 11.7% |
| 42 | 13.3%, | 8.1% |
| 43 | 10.3% | 5.3% |
| 44 | 6.7% | 2.1% |
Шансы очень сильно зависят от возраста пациентки, особенно если речь идёт об использовании собственных половых гамет. На рис. №1 заметно, как снижается процент наступления беременности с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения с использованием своих клеток по мере увеличения возраста женщин.
У пациенток моложе тридцати пяти эта процедура намного чаще заканчивается беременностью и родами, причём эти показатели достаточно стабильны. Что же касается женщин после тридцати пяти, то чем старше пациентка – тем ниже как первый, так и второй показатели.
Рис. 2. Столбиковая диаграмма, на которой представлен процент беременностей и родов для ART-циклов с использованием собственной клетки среди пациенток старше 40 лет, 2000г.
Цифровые значения: (Pregnancy – беременность, Live birth - роды):
| Возраст | Процент беременности | Роды |
| 40 | 21.5% | 15.2% |
| 41 | 18,1% | 11.7 |
| 42 | 13.3%, | 8.1% |
| >43 | 10.3%, | 2.2% |
Из этой таблицы хорошо видно, что после 40-ка у женщин процент успешных попыток эктракорпорального оплодотворения значительно снижается, достигая у сорокатрехлетних пациенток своего минимума.
Беременность после ЭКО наступает в среднем лишь у 22% женщин. Роды происходят у 15% женщин. Если учитывать только 43-летних пациенток, то процент наступления беременности падает до 5%, а родами заканчивается лишь 2% попыток.
Но при этом шансы на успех у пациенток этой возрастной группы значительно повышается при экстракорпоральном оплодотворении с использованием донорского материала (донорство ооцитов, донорство спермы).
Рис. 3 Линейный график, на котором представлен процент выкидышей, которые приходятся на ART циклы с собственной клеткой по возрастным категориям, 2000:
| Возраст | Процент выкидышей |
| 13.7% | |
| 24 | 16.9% |
| 25 | 10.6% |
| 26 | 12.1% |
| 27 | 13.8% |
| 28 | 12.6% |
| 29 | 12.3% |
| 30 | 11.2% |
| 31 | 12.8% |
| 32 | 12.9% |
| 33 | 13.3% |
| 34 | 14.9% |
| 35 | 16.1% |
| 36 | 16.8% |
| 37 | 18.5% |
| 38 | 21.1% |
| 39 | 26.0% |
| 40 | 29.3% |
| 41 | 35.5% |
| 42 | 38.9% |
| 43 | 48.3% |
| 44+ | 64.4% |
Как видно из этой таблицы, от возраста пациентки зависит не только процент наступления беременности, но и возможность ее прерывания в результате самопроизвольного выкидыша.
Для женщин до 34-х лет показатель выкидышей после экстракорпорального оплодотворения составляет в среднем 12-14%. По достижении 37-40 лет он достигает 18-28 %, а к 43-м годам повышается почти до 50 %.
При этом количество самопроизвольных выкидышей у пациенток, забеременевших в результате экстракорпорального оплодотворения с использованием собственной клетки, почти не отличается от аналогичных показателей при беременности, которая наступила естественным путём.
Рис.4 - диаграмма, которая представляет результаты циклов ЭКО с собственной клеткой по стадиям и возрастным группам
(Retrieval - пункция, Transfer - перенос, Pregnancy - беременность, Live birth (роды))
| Возраст женщины | Пункция | Перенос | Беременность | Роды |
| 90% | 85% | 38% | 33% | |
| 35-37 | 86% | 81% | 32% | 27% |
| 38-40 | 81% | 76% | 25% | 18% |
| 41-42 | 77% | 71% | 16% | 10% |
| >42 | 73% | 64% | 8% | 4% |
Всего в 2000 году было выполнено 74957 циклов ЭКО с собственной клеткой, при этом:
33453 для женщин моложе 35 (почти 50%);
17284 для женщин 35-37 лет;
14701 для женщин 38-40 лет;
6118 для женщин 41-42 лет;
3401 для женщин старше 42 лет.
Рис.4 и табл.4-а наглядно демонстрируют, что у женщин молодого возраста (до тридцати пяти лет), шансы на успешный исход экстракорпорального оплодотворения гораздо выше. По достижении этого возраста вероятность наступления беременности, которая заканчивается родами в результате экстракорпорального оплодотворения, становится всё ниже.
1)С возрастом снижается вероятность положительной реакции яичников на стимуляцию овуляции, а также достижения той стадии, при которой становится возможной пункция яичников.
2)Чем старше пациентка, тем чаще циклы ЭКО, которые уже были доведены до стадии, на которой становится возможным перенос эмбрионов, не достигают стадии пункции.
3)С возрастом резко уменьшается количество процедур, которые закончились беременностью.
4)Чем старше пациентка, тем реже циклы, в результате которых наступила беременность, заканчиваются родами.
Среди пациенток до тридцати пяти успешными родами закончились лишь 33% процедур. У женщин от тридцати пяти до тридцати семи этот показатель снижается до 27%. У редставительниц возрастной группы 38-40 лет успешно закончились лишь 18% циклов, и всего 4% успеха – у тех, чей возрастной порог превысил 42 года.
Как влияет возраст на результат ЭКО?
Возникает вопрос: так на какой фактор в процессе ЭКО оказывает влияние возраст пациентки?
Согласно статистике, наиболее сильно от возраста пациентки, страдающей бесплодием, зависит качество собственных яйцеклеток. Это несложно заметить, достаточно сравнить показатели об успешном завершении процедуры с собственной яйцеклеткой (28-18% у женщин тридцати пяти-сорока лет и 15% у пациенток старше сорока). Если же брать в расчёт донорские материалы, то у тех, кто старше тридцати пяти лет, ЭКО заканчивается наступлением беременности в 43 % случаев.
Исходя из статистических данных, можно предположить, что на другие факторы, важные для успешного завершения ЭКО, возраст женщины уже не оказывает такого сильного влияния. Это позволяет утверждать, что количество лет сказывается по большей части на яичниках, а не на матке.
Качество собственных ооцитов снижается по той причине, что постепенно накапливается всё больше хромосомных аномалий. На глаз их заметить невозможно. Анализ позволяет лишь определить наиболее тяжёлые и часто возникающие патологии, а это небольшое количество от общего числа аномалий. Эмбриологи обычно способны заметить «внешнее» изменение качества эмбрионов у женщин в возрасте старше тридцати пяти. Подобные аномалии проявляются как существенная фрагментация эмбрионов, когда обнаруживаются безъядерные фрагменты цитоплазмы (свыше 30% объёма всего эмбриона), либо в замедленном делении эмбрионов. В норме на третьи сутки после оплодотворения яйцеклетки должен получиться 6-ти или 8-миклеточный эмбрион.
Очевидно, что с годами женский организм уже не способен производить большого количества качественных ооцитов, поэтому оплодотворение яйцеклетки и её последующее нормальное деление затрудняется. Сказывается влияние болезней, плохой экологии и множества других факторов.
Ребёнок женского пола появляется на свет с готовым «комплектом» половых клеток. Женщина способна производить их на протяжении жизни, но с каждым годом количество их снижается. К моменту наступления у девочки первой менструации, вместо миллиона клеток, которые присутствовали у плода перед самым рождением, в десятки раз. И ежемесячно их становится всё меньше.
У каждой женщины скорость сокращения резерва яичников является строго индивидуальной. Уже на момент рождения девочки природа планирует определённый вариант развития её яичников.
Что же касается мужчин, то на их половых клетках возраст никак не сказывается. Половая клетка, которую воспроизводит организм мужчины – это некое подобие контейнера, в котором содержится ДНК. Задача сперматозоида – осуществить доставку и внедрение ядра с ДНК в яйцеклетку. Но, как известно, из миллионов сперматозоидов лишь один способен достичь цели и способствовать зачатию.
Далее клетка работает уже сама: она обеспечивает благоприятную среду для того, чтобы обеспечить объединение и последующее деление женского и мужского ядер, объединённых воедино.
Но, в отличие от сперматозоидов, чьё качество определяется даже визуально на основании анализа спермограммы, то о качестве ооцита можно судить лишь по косвенным признакам, к числу которых относится, например, ФСГ. Если у пациентки отмечено повышенное содержание этого гормона (в норме – не выше 10), то это говорит о том, что с резервом яичников и с самими гаметами не всё ладно.
Статистика не приговор
Подвергать сомнению статистические сведения, представленные в отчёте, не имеет смысла. Но при этом картина вырисовывается далеко не полная.
Очень часто достоверно определить причину неудачи просто невозможно. Даже если на первый взгляд события развиваются благоприятно (имеется много эмбрионов высокого качества, матка полностью подготовлена к их переносу), нет никакой гарантии, что диагностика беременности будет положительной. Как показывает практика, лишь каждая вторая подобная попытка заканчивается успешно, несмотря на существование предпосылок для наступления беременности.
И человеку, видимо, никогда не постичь секреты такого таинства природы, как зарождение новой жизни. Господь Бог скрывает от простых смертных какие-то моменты, влияющие на процесс оплодотворения яйцеклетки, на планирование беременности. Пациенты, которые на себе испытали множество неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения, не понаслышке знают, что наступление беременности – это процесс, который никогда не будет контролироваться полностью, даже если лечение бесплодия осуществляют высококвалифицированные специалисты, работающие в известном центре по лечению бесплодия.
Кто сумеет объяснить, почему семь попыток закончились неудачей, а на 8-ой (или 10-ой) всё получилось? А ведь подобное периодически случается. И невозможно понять, почему из пяти эмбрионов, схожих по качеству и внешним признакам, развивается после переноса только один. На этот и другие вопросы нет ответа. По этой причине экстракорпоральное оплодотворение так часто сравнивают с лотереей или игрой в рулетку.
На успех зачастую влияют такие неизмеримые факторы, как эмоциональный настрой пациентки, вера, надежда, хладнокровие.
Чтобы настроиться на положительную волну, лучше всего познакомиться с историями, где женщины рассказывают о попытках ЭКО, закончившихся удачно. Статистика – это всего лишь скупые цифры, но сложно переоценить тот эффект, который оказывает на эмоциональное состояние рассказы об успехах других женщин, которым удалось забеременеть и родить с помощью этого метода. Не обязательно быть знакомыми с ними лично, достаточно читать о них, понимая, что они похожи на нас, проблемы у нас те же. И мы понимаем, что подобная удача может сопутствовать и нам.
Почему не получилось эко? Что изменить? Можно ли найти и устранить причину неудач? Какие еще анализы можно сделать? Стоит ли продолжать попытки? Каждый, столкнувшись с неудачей после ЭКО, задает себе такие вопросы. Эта статья о том, как я на практике решаю такие задачи. У врача и пациента общая цель – рождение здорового ребенка, как можно быстрее и безопаснее.
Обсуждая те или иные шаги, стоит держать в уме эту цель. Все, что не приближает нас к результату, отметаем. Я не стану останавливаться на генах гемостаза, совпадениях по локусам HLA, ЭМИС (электронная микроскопия сперматозоидов), иммуногистохимии эндометрия, оценке пиноподий в эндометрии, применении гепарина и аспирина, преднизолона, плазмаферезе, гирудотерапии и другие методиках без доказанной ценности. Все это не приближает нас к родам.
Начну с базовых понятий. Факторы, с доказанным влиянием на вероятность беременности после ЭКО:
Качество эмбриона
- Строение структур эмбриона, его формальная оценка
- История развития эмбриона
- Хромосомный набор эмбриона
Все характеристики эмбриона зависят от трех слагаемых – яйцеклетки, сперматозоида и условий в эмбриологической лаборатории (в которых происходит процесс оплодотворения и развития)
Роль яйцеклетки сложно переоценить.
- Она играет решающую роль в развитии эмбриона.
- Она содержит материнские хромосомы, недельный запас энергии и питательных веществ
- Ее объем яйцеклетки в несколько сотен раз превышает объем сперматозоида
- Она обладает механизмом восстановления поврежденной ДНК, в том числе и у сперматозоида
Роль сперматозоида
- На его вклад в судьбу эмбриона приходится не более 15%
- Содержит отцовскую половину хромосом
- Внешний вид и подвижность сперматозоида практически не играют роли, важен только кариотип мужчины
Роль эмбриологической лаборатории
- Вне организма матери эмбрион беззащитен, и чем лучше условия в лаборатории, тем выше вероятность формирования «сильного эмбриона»
- Не стоит недооценивать человеческий фактор – от эмбриолога зависит многое
- Способность матки принять эмбрион
В понятие «способность матки принять эмбрион» я объединила:
- Необходимые характеристики эндометрия – он должен иметь определенную толщину и структуру, соответствующую возрасту эмбриона.
- Отсутствие врожденных дефектов матки (деформации полости, перегородок)
- Отсутствие приобретенных внутриматочных дефектов (полипы, миомы, деформирующие полость матки, синехии, эндометриоз тела матки)
- Отсутствие гидросальпинкса (расширенная маточная труба, заполненная жидкостью)
Техника переноса эмбриона в полость матки
Имеют значение:
- Технические навыки врача
- Выбранный катетер
- УЗ-контроль в момент переноса
- Место введения эмбриона
- Техника загрузки эмбриона в катетер
- Продолжительность процедуры
Когда начинаешь разбираться с неудачами в предыдущих попытках ЭКО, самой ценной становится информация о том, как проводилась стимуляция яичников, как реагировали яичники на лекарства, как развивались эмбрионы. Все это можно найти в эмбриологическом протоколе и листе стимуляции. На основании этой первичной информации сразу можно выделить несколько типичных ситуаций:
- нет ответа яичников в протоколе стимуляции
- не получены яйцеклетки на пункции (пустые фолликулы)
- нет оплодотворения или низкий процент оплодотворения полученных ооцитов
- оплодотворенные эмбрионы плохо развиваются (к 5-м суткам прекращают развитие)
- отсутствие пригодных эмбрионов после ПГД
- неоднократные переносы эмбрионов с высокой оценкой и отсутствие имплантации
- отсутствие имплантации эмбрионов, успешно прошедших ПГД
Если вдуматься, то варианты с первого по пятый связаны только с эмбрионами, а влияние маточных факторов добавляется к эмбриональному этапу только в шестом и седьмом пунктах. Качество эмбриона на любом из этапов остается самым значимым на конечный результат.
Поговорим о каждом из этих вариантов неудач с учетом возможных причин и путей решения.
- Нет ответа яичников в протоколе стимуляции.
«При подготовке к ЭКО в прошлом году мне сделали лапароскопию, удалили кисты яичников и сделали насечки. Теперь АМГ 0,07, а ФСГ 34. все врачи говорят, что нужны донорские яйцеклетки. Неужели ничего нельзя сделать? Мне 29 лет»
Важные диагностические признаки в этой группе — высокий ФСГ, низкий АМГ в сочетании с отсутствием мелких фолликулов в структуре яичников на 2-5й дни цикла. Причина одна – истощение яичников, наступает в следствие
- Возрастных изменений структуры яичников
- Врожденных (генетических) нарушений структуры яичников
- Хирургической травмы, противораковой терапии, облучения яичников
Что делать:
- Использовать высокие дозы препаратов для стимуляции
- Планировать пункцию в естественном цикле (если она есть)
- Терапия препаратами DHEA, гормоном роста, тестостероном – не рекомендована, не получены доказательства их эффективности
- Гомеопатическая терапия — нет доказательств эффективности. Во многих странах приняты правила об обязательном указании на упаковке гомеопатического средства фразы, что его применение не имеет научного обоснования
- Часто единственный путь терапии – использование донорских ооцитов
- Не получены яйцеклетки на пункции (пустые фолликулы).
«В феврале начался короткий протокол на гонале + менопур, сдерживающий цетротид, ну и хорагон как полагается. В начале марта пункция, 5 фоликулов и все пустые, ни одной яйцеклетки. Врач планирует поменять стимулирующее вещество. Что могло повлиять на такой исход?»
Возможные причины:
- Результат некорректного введения триггера – завершающей инъекции в протоколе, которая делается за 34-36 часов до пункции. Этот интервал между инъекцией и пункцией имеет принципиальное значение.
- Качество вводимого завершающего препарата (подделка лекарства, условия его транспортировки и хранения)
- Технические сложности проведения пункции
- Профессиональные навыки пунктирующего гинеколога
- Истинный «синдром пустых фолликулов» встречается менее, чем у 1/3 пациентов из этой группы.
Что делать:
- Анализируем и оптимизируем протокол стимуляции
- Повторяем стимуляцию один-два раза, меняя его отдельные компоненты (дозы и сроки введения лекарств, особое внимание уделяя завершающей инъекции – триггеру)
- Программа ЭКО в естественном цикле (альтернатива стимулированному циклу)
- Смена клиники или врача внутри клиники
- Использование донорских ооцитов как последний шаг
- Нет оплодотворения или низкий процент оплодотворения полученных ооцитов.
«Здравствуйте, было 2 протокола: 1 был летом 2015 года, длинный, в результате получено 17 яйцеклеток, но они были не развитые, к оплодотворению не подходили, второй протокол — 2016 год, короткий, было получено 7 яйцеклеток, оплодотворения не произошло. В чем может быть причина?»
Здесь стоит говорить о двух подгруппах: ЭКО без ИКСИ и ЭКО с ИКСИ
- Нет оплодотворения ооцитов при ЭКО без ИКСИ
- Сперматозоиды не способны сами оплодотворить яйцеклетку
- Яйцеклетка не способна к оплодотворению
Что делать:
В следующей программе ЭКО сделать ИКСИ (инъекция сперматозоида в яйцеклетку) всем полученным ооцитам, в большинстве случаев это решает задачу
- Нет оплодотворения при ЭКО с ИКСИ
- Временные нарушения свойств яйцеклеток (в рамках конкретного протокола) в силу особенностей протокола стимуляции, интоксикации незадолго до протокола или во время него или других внешних факторов
- Постоянные нарушения свойств яйцеклеток – повторяются от программы к программе, не зависят от внешних условий
- Временные (преодолимые) нарушения свойств сперматозоидов как, например, результат загрязнения спермы мочой, погрешности в протоколе обработки спермы или ее заморозки, острых интоксикаций у мужчины незадолго до начала программы
- Постоянные (непреодолимые) нарушения свойств сперматозоидов, (тотальная глобозооспермия, некроспермия)
- Нарушение технологии выполнения процедуры ИКСИ (неопытность эмбриолога)
Что делать:
Предположительный виновник яйцеклетка:
- Недостаточная зрелость яйцеклетки — проведение ИКСИ не в стандартные сроки, а на несколько часов позже, позволяя ооцитам дозреть (не требует дополнительных затрат)
- На эмбриологическом этапе использовать особые вещества (йонофоры), которые активируют в яйцеклетке процесс оплодотворения
- Крайняя мера — донорские яйцеклетки
Предположительный виновник сперматозоид:
- Повторный сбор и сравнение различных порций спермы, иногда получение сперматозоидов при биопсии придатков яичка.
- Крайняя мера — сперма донора
- Оплодотворенные эмбрионы плохо развиваются
«Мне 38 лет, была безуспешная процедура ЭКО со спермой донора. Эмбрионы остановились в развитии на 3-ий день. Снята с протокола. По информации, которую озвучивают Ваши коллеги эмбриологи следует, что деление и жизнеспособность эмбриона в первые 3 дня сильно зависят от качества яйцеклетки, а дальше от качества сперматозоида. Насколько это утверждение верное?
»
- Возраст женщины старше 40 лет
- Профессиональные вредности, привычные интоксикации (контакт с табачным дымом, растворителями, алкоголь и пр.), пищевые отравления, лихорадка, акклиматизация незадолго до протокола, ночная работа
- Неадекватная стимуляция в протоколе
- Нарушение условий в эмбриологической лаборатории, навыки эмбриолога
- Непреодолимые биологические особенности половых клеток (не все механизмы развития эмбриона хорошо изучены)
- Остановка эмбриона в разные сроки (3 или 5 день) не указывает на виновника происходящего (ооцит или сперматозоид)
Что делать
- Здоровый образ жизни, устранение контакта с любыми токсинами, в том числе с табачным дымом, избегать резкого снижения веса, ночных дежурств, строгих вегетарианских диет
- Оценить возможность оптимизации протокола стимуляции, например, получив альтернативное мнение сторонних репродуктологов.
- Особое значение имеет качество эмбриологической лаборатории, выбирайте клинику тщательно
- Продолжать получать клетки, оценивая их перспективы. У женщин до 40 лет в повторных протоколах в 70% случаев удается получить эмбрионы, способные дать беременность; старше 40 лет прогноз на получение перспективных эмбрионов не выше 15%, а после 43 лет – максимум 1%
- При многократных повторных неудачах стоит обдумать использование донорских клеток
- Сперма донора может потребоваться при нарушениях кариотипа у мужчины, тотальной глобозооспермии, некроспермиии
- Отсутствуют пригодные эмбрионы после ПГД
«Я провела уже две программы ЭКО с ПГД, в общей сложности 7 эмбрионов, и ни одного здорового. Мне очень не хочется брать донорские клетки, есть шанс со своими? Мне 42 года»
- Возраст женщины старше 40 лет и особенно старше 43 лет
- Аномалии кариотипа любого из супругов
- Недостаточное число эмбрионов (низкий резерв яичников)
- Биологические особенности (малоизученные механизмы)
Что делать? Понимая, что не можем воздействовать на процесс формирования кариотипа эмбриона, мы имеем два пути
- повторять программы, получая большее число эмбрионов
- использовать донорские половые клетки, в первую очередь яйцеклетки
- Неоднократные переносы эмбрионов с высокой оценкой, но без имплантации
«Делали ЭКО. Всего было 4 криопереноса и один свежий перенос. Ни в одном не было имплантации. Почти все взятые яйцеклетки были зрелые до 5-го дня доживали почти все (минус 1). Все качества АА (1 АА, 2 АА, 3АА и 2 АВ). Всего было перенесено 8 эмбрионов (5 переносов). Были на консультации у эмбриолога. У нее претензий к эмбрионам нет. Показала эмбриолист, проанализировали развитие по дням. Никаких отклонений нет, придраться не к чему, все без фрагментациий. Эндометрий отличный 10-11-12 мм, нужной структуры. 3-й криоперенос был через цикл после лапароскопии и гистероскопии. Репродуктологи не знают, в чем причина»
- Хромосомные аномалии эмбриона
- Достоверные нарушения состоятельности матки (деформации ее полости, наличие перегородки, полипа, миомы размером 4,0 см и более, синехии, аденомиоза, патология эндометрия, гидросальпинкс)
- Несоответствие стадии развития эмбриона состоянию эндометрия (актуально только в свежем переносе)
- Нарушение техники переноса эмбриона в матку (технические навыки репродуктолога и/или эмбриолога)
- Отсутствие гестагеновой поддержки после переноса эмбриона в матку
- Малоизученные причины, снижающие потенциал эмбриона
Что делать
- Проведение ПГД при отсутствии беременности после переноса 4-х и более эмбрионов с высокой оценкой
- Гистероскопия, удаление субмукозных узлов, полипов, интрамуральных узлов 4 и более см, рассечение внутриматочной перегородки, внутриматочных синехий
- Удаление гидросальпинкса
- Микротравматизация (скретчинг) эндометрия
- Разрыв программы ЭКО с криоконсервацией всех перспективных эмбрионов и переносом в криоцикле
- Изучение рецептивности эндометрия: ERA- endometrium receptivity array, исследования продолжаются, результаты неоднозначны. Сегодня речь идет о выборе нестандартного дня для переноса эмбриона при получении определенных результатов. Лечение с возможностью «исправить» рецепторы эндометрия не обсуждается.
- Обязательное использование гестагенов в поддержке по рекомендации репродуктолога
- При непреодолимых нарушениях со стороны матки альтернатива – суррогатное материнство
- Отсутствие имплантации эмбрионов после ПГД
«У меня 3 переноса эмбрионов с ПГД на 24 хр. и не одной имплантации, я слышала, что после биопсии эмбриона для проведения ПГД, качество эмбриона может пострадать и он перестает развиваться »
- Биопсия на 3-е сутки травмирует эмбрион
- Недостаточная квалификация эмбриолога, грубая биопсия
- Низкая оценка эмбриона в момент биопсии
- Все причины, касающиеся маточных механизмов, описанные в предыдущей группе
Что делать
- Выполнять биопсию на стадии бластоцисты (5-6-е сутки развития)
- Особое значение имеет качество эмбриологической лаборатории и опыт эмбриолога, выбирайте клинику тщательно
- Выполнять биопсию эмбрионам с оценкой не ниже ВВ
- Все мероприятия, касающиеся маточных механизмов, описанные в предыдущей группе
Подведем итог:
- Роль яйцеклетки в успехе ЭКО определяющая
- Чем моложе женщина, тем выше ее шансы, независимо от «вида» неудачи. Даже если удается получать всего по одной яйцеклетке за цикл, у молодых пациенток есть повод для оптимизма
- Несколько протоколов ЭКО с низким качеством эмбрионов не исключают возможность получения клеток с высоким потенциалом
- Неоднократное неблагоприятное заключение по результатам ПГД не исключает возможность получения эмбрионов с нормальным кариотипом
- Чем больше удается получить яйцеклеток, тем выше шанс получить эмбрион с нормальным набором хромосом и высокими шансами на беременность
- Проведение ПГД не улучшает эмбрион, но позволяет исключить перенос абсолютно нежизнеспособных эмбрионов, сокращая время до получения беременности
- Для пациентов с повторными неудачами критически важно проведение ЭКО в клинике с максимально возможным качеством эмбриологической лаборатории
- В отношении матки и ее способности принять эмбрион значение имеют только очевидные нарушения
- Самую ценную информацию содержат протоколы прошлых стимуляций и эмбриолисты, берегите их
- Донорские яйцеклетки или донорская сперма – крайняя мера
- Будьте упорными, не опускайте руки, и все получится!
Как бы врачи ни уверяли пациенток в том, что именно в их клинике наиболее высокий процент успешного использования вспомогательных репродуктивных технологий, все-таки самым весомым аргументом остается статистика протоколов ЭКО. В данном материале мы представим некоторые данные относительно успешности процедуры в российских медицинских учреждениях, а также используем сведения, приведенные в докладе ESHRE — Европейского общества репродукции и эмбриологии, который был опубликован в 2014 году, и в документах Всемирной Организации Здравоохранения. Под процентом успешности понимается соотношение числа проведенных процедур и количества наступивших беременностей.
Статистика удачных ЭКО в России
Отметим, что в России изучение рынка ВРТ (именно рынка медицинских услуг, а не самой технологии) началось совсем недавно, поэтому точного статистического учета успешных или, наоборот, неудачных ЭКО не ведется. Некоторые данные может предоставить каждая , однако гарантий, что они точны и объективны, нет. Тем не менее, в целом статистика ЭКО-протоколов примерно следующая:
- более половины клиник, которые специализируются на вспомогательных репродуктивных технологиях, находятся в Москве и Санкт-Петербурге;
- примерно в 30 % случаев после оплодотворения in vitro наступает беременность;
- если используется замороженный материал, доля снижается до 21 %;
- в результате ЭКО в России рождается около 0,5 % детей, общее количество попыток в год – более 30 тысяч;
- большая часть пациенток – женщины старше 30 лет с доходами выше средних;
- ведущий фактор выбора клиники – доверие к врачу-репродуктологу.
Положительные результаты в других странах
Самый высокий процент наступления беременности после ЭКО — в Израиле
Перечислим страны, где статистика успешных ЭКО наиболее высокая благодаря сильной школе эмбриологии и современному оснащению .
- США. По данным 2013 года, в стране было проведено 175 тысяч процедур, успешными из них оказались 63 тысяч, то есть 36 %. При этом около 1,5 % всех появившихся на свет малышей родились благодаря вспомогательным технологиям.
- Израиль. Страна может похвастаться одной из самых позитивных статистик ЭКО: процент успешности – около 45. Высокая результативность объясняется накопленным опытом (процедура проводится с 1980 года), особенностями законодательства: экстракорпоральное оплодотворение – одна из медицинских услуг, которые предоставляются бесплатно участникам национальной системы медицинского страхования. Доступность процедуры приводит к тому, что количество ЭКО постоянно растет, а вместе с ним растет и опыт врачей.
- Япония. В современной медицине используется понятие «японский протокол», означающее, что при подготовке к переносу эмбрионов осуществляется минимальная гормональная нагрузка. Статистика ЭКО-протоколов в Японии весьма успешна; о развитии репродуктологии говорит хотя бы тот факт, что на 127 млн. человек (количество населения Японии) приходится более 500 специализированных центров, тогда как в России с населением более 140 млн. человек их около ста.
- Испания. Лидирующие клиники, занимающиеся репродуктологией, расположены в Барселоне. Результативность составляет 43 %, что выше, чем у большинства соседних европейских стран. В клиниках Барселоны процедуру проходят ежегодно около 5000 человек.
- Южная Корея. Средний процент успешности – около 40, однако процент беременности среди иностранных пациенток еще выше – 50 %. Корейская медицина привлекательна еще и своими диагностическими возможностями: нередко случается, что диагноз «бесплодие», поставленный в России, здесь отменяется.
Прочие данные статистики
С какой попытки получается ЭКО?
Чаще всего ЭКО с донорской яйцеклеткой применяется для возрастных пациенток
Экстракорпоральное оплодотворение с первого раза результативно в среднем в 45-50 % случаев. Однако вероятность зачатия в данном случае зависит от нескольких факторов, среди которых определяющий – возраст женщины. Кроме того, значительную роль играют причины, приведшие к бесплодию, качество спермы, квалификация врача. По обобщенным данным медицинских учреждений, чаще всего беременеют женщины со второго раза.
Читайте также:
Данный метод предполагает, что препараты, стимулирующие выработку яйцеклеток, не применяются, и из матки извлекается только одна яйцеклетка, созревшая естественным путем. Гормональная нагрузка на женский организм в данном случае намного ниже, но вместе с тем значительно снижается и результативность: наступление беременности фиксируется лишь в 7-10 % случаев.
Криопротоколы
При котором используются замороженные эмбрионы, тоже имеет не очень оптимистичную статистику. В Европе доля удачных процедур составила 23 %, примерно такие же данные характерны и для России. Это объясняется тем, что к факторам, определяющим успешность стандартной процедуры экстракорпорального оплодотворения, добавляются такие, как способ заморозки и разморозки эмбриона, соблюдение условий хранения и прочие.
С донорской яйцеклеткой
Согласно выводам ESHRE, экстракорпоральное оплодотворение с использованием проводится весьма успешно, с 45,8 % результативности. Вероятно, столь высокие цифры связаны, в том числе, с методом выборки статистических данных: к использованию донорских яйцеклеток прибегают чаще всего «возрастные» пациентки, в силу того, что собственный фолликулярный резерв у них исчерпан, а потому традиционные протоколы оказываются безрезультатными.
ИКСИ
В Европе доля успешных ЭКО с использованием метода ИКСИ составила 32 %. Это чуть ниже, чем статистика удачных протоколов экстракорпорального оплодотворения в целом, что объясняется сложностью процедуры, требующей высокой квалификации репродуктологов. Однако в данном случае речь идет о единичной процедуре, в то время как, по статистике, ЭКО со второй попытки и с последующих намного более удачно. Например, эффективности при повторном ИКСИ – 44 %, после трех процедур – 58 %, а после пяти – 77 %.
C момента первого ЭКО-зачатия родилось огромное количество детей. Однако данный метод по-прежнему вызывает споры и порождает слухи и мифы. Давайте разберемся в самых частых заблуждениях. Поможет нам в этом Камиль Рафаэльевич Бахтияров, акушер-гинеколог, профессор, д.м.н., врач высшей категории.
Миф 6. ЭКО с первой попытки никогда не получается
Это не всегда так. Все зависит от того, чем обусловлено бесплодие , какое состояние здоровья и возраст женщины. Существует общепринятый показатель частоты наступления беременности в расчете на перенос эмбриона, который в среднем составляет около 35–40 процентов. Необходимо подходить индивидуально, у одной женщины беременность наступает с первой попытки, у другой – с третьей или четвертой, а у третьей – только с шестой. Чем моложе женщина, тем вероятность успешной процедуры выше и может достигать 65–70 процентов, а с возрастом процент снижается. Что касается причин бесплодия, то, к примеру, у женщины до 30 лет с диагнозом «непроходимость труб » после ЭКО эмбрион может быстро и успешно прижиться в матке. А для женщины 40 лет с тяжелой формой эндометриоза, скорее всего, понадобится несколько процедур прежде, чем произойдет зачатие.
Миф 7. ЭКО – это панацея при бесплодии
Несмотря на то, что экстракорпоральное оплодотворение считается основным способом лечения бесплодия, к сожалению, эффективность ЭКО вовсе не 100% и гарантии того, что беременность точно наступит, и родится долгожданный ребенок, никто дать не может. Причин неудачного ЭКО множество: не очень качественные эмбрионы, недостаточная толщина эндометриального слоя матки, какие-либо воспалительные процессы или патологии слизистой оболочки матки, генетические, иммунные отклонения, ожирение, нарушения рекомендаций врача и другие. Тем не менее, стоит помнить, что процент удачных ЭКО составляет 35-40 %.
Миф 8. После ЭКО-беременности женщина резко набирает вес
Во время ЭКО женщина получает немалую дозу гормонов, чтобы в яичниках созрело большое число яйцеклеток. Такие стимуляции повышают эффективность метода ЭКО. Но правильно подобранные препараты не вызывают тяжелых гормональных последствий. Гормональные препараты, конечно, могут спровоцировать набор веса, однако при здоровом образе жизни, правильном питании, набор будет минимальным. К тому же многое зависит от состояния здоровья женщины, наличии вредных привычек и образа жизни.
Миф 9. ЭКО – это очень дорого и доступно далеко не всем
Действительно, стоимость программы ЭКО, включая стимуляцию суперовуляции, пункцию фолликул яичника и непосредственно перенос эмбриона в полость матки обходится весьма недешево. К тому же, дополнительные услуги, такие как предимплантационная диагностика для определения пола ребенка при ЭКО – оплачиваются отдельно и также стоят не малых денег. Далеко не все могут позволить себе , к тому же беременность при первой попытке ЭКО не всегда наступает и требуется повторение процедуры.
Однако с 2013 года бесплатно пройти программу ЭКО по полису имеет право любая гражданка РФ при наличии медицинских показаний. Согласно Постановлению Правительства РФ от 22 октября 2012 г. ЭКО внесено в список программ обязательного медицинского страхования (ОМС). Чтобы получить направление на проведение бесплатного ЭКО по полису ОМС, нужно пройти все необходимые обследования и длительное лечение. Все этапы обследований и лечения должны быть зафиксированы в медицинской карте. Государство обязуется финансировать программы ЭКО в объеме 106 тыс. руб. на 1 пациента: в эту сумму входит и стоимость лекарств. При положительном решении о получении квоты на бесплатное ЭКО, пациентка может сама выбрать, в какой клинике ей лечиться, а государство будет выплачивать сумму медицинскому учреждению независимо от формы собственности. Региональное отделение Министерства здравоохранения договаривается с центром репродуктивных технологий о сроках вашего прибытия в клинику и выдает талон на проведение процедуры.
К несчастью, на практике не все так просто. Во-первых, средств, выделяемых государством, недостаточно для проведения процедуры в полном объеме. Важно знать, что ЭКО по полису ОМС не включает ИКСИ (вспомогательный метод при ЭКО, при котором сперматозоид вводится прямо в яйцеклетку), применение донорских яйцеклеток или сперматозоидов и программу суррогатного материнства. Во-вторых, женщине могут отказать в получении квоты, однако за ней остается право обжаловать это решение. Кроме того, само ожидание очереди может быть достаточно длительным. Все зависит от номера очереди, наличии свободных мест в клинике и иных обстоятельств, предугадать которые невозможно.
Миф 10. ЭКО – это плохо для дальнейшего женского здоровья
При ЭКО необходимо получить одновременно несколько эмбрионов, но в обычных условиях в организме женщины образуется лишь одна яйцеклетка за один менструальный цикл. Поэтому, чтобы созрело сразу несколько яйцеклеток, женщинам проводят гормональную стимуляцию яичников. Таким образом, повышается шанс на благополучное оплодотворение и получение жизнеспособных эмбрионов.
Стимуляция происходит под действием гормональных препаратов и поэтому вызывает множество страхов у женщин. Считается, что побочным действием лекарственных препаратов может быть синдром гиперстимуляции яичника (СГЯ), однако никаких доказательств этого нет. При СГЯ яичники могут быстро увеличиться в размере в несколько раз, при этом из них может выделяться жидкость в брюшную полость. Однако стоит помнить, что дозировку гормональных препаратов врачи подбирают индивидуально.
Все же на состояние здоровье женщины больше влияют ее вредные привычки, образ жизни и постоянные стрессы. А, учитывая высокий уровень развития современной репродуктивной медицины, можно с уверенностью говорить о благополучном прогнозе для большинства пациенток в осуществлении их самой заветной мечты – стать матерью.
Камиль Рафаэльевич Бахтияров, акушер-гинеколог, профессор, д.м.н., врач высшей категории
журнал для родителей «Растим Ребенка», октябрь 2014
Необходимость применения экстракорпорального оплодотворения обусловлена рядом причин. Логично, что женщины, решающиеся на процедуру или уже вступившие в протокол, прошли нелегкий путь к возможности иметь своих детей. Страх, переживания, намерения узнать, какова статистка эко с первого раза, вполне обоснованы. Это инстинктивное желание. И хотя принято считать, что больше шансов на удачный результат при второй и третьей попытках, но беременность после первого экстракорпорального оплодотворения не редкость.
История
Заметная тенденция к увеличению положительных результатов оплодотворения в пробирке, в первую очередь, связана с развитием наук в данной области. И репродуктология, и эмбриология, и гинекология – эти отрасли шагнули далеко вперед с момента, когда было осуществлено первое эко.
Когда было первое эко? Официально, попытки зачать ребенка вне тела женщины начались в 1944 г. Но, лишь в 1973 году впервые удалось культивировать эмбрион и перенести его в полость матки. К сожалению, попытка не закончилась беременностью, произошел выкидыш. Первая беременность и роды при экстракорпоральном оплодотворении произошли, через 5 лет, в 1978 году. Тогда на свет появилась первая девочка эко – Луиза Браун.
С того времени количество детей родившихся после искусственного оплодотворения по всему миру превысило цифру в 5 млн., и неустанно растет. Это, безусловно, свидетельствует, что эффективность эко из года в год повышается. Но вопрос достаточно спорный – радоваться тому, что большее количество женщин обращается за помощью к репродуктологам, или грустить по поводу ухудшения репродуктивного здоровья в целом.
Вероятность успеха эко в целом зависит от причины бесплодия. Важным является фактор, с чьей стороны в паре существует снижение фертильности. Кроме этого, существует еще целый ряд причин, которые в определенной степени влияют на результат процедуры экстракорпорального оплодотворения.
Статистика и что на нее влияет
Статистика - это некое собирательное мнение общества, полностью на которое не следует полагаться. В случае с искусственным оплодотворением точно определить цифры, что с уверенностью указывали бы на конкретный результат или его причины практически не возможно.
Не учитывает, да и не может учитывать все специфики конкретных женщины, мужчины, пары. Существуют просто цифры, которые показывают общую картину – количество успешных протоколов из общего числа.
В большинстве случаев процент удачного эко не означает равное количество родившихся детей. К превеликому сожалению из общего числа удачными попыток , только 75-80% закончатся родами.
В среднем, эко первый раз заканчивается беременностью в 35-40 % случаев. Это значение в зависимости от того, в какой клинике проводят процедуру, в какой стране может в свою очередь сильно колебаться, и процент успешных эко с первой попытки равняется 15-60%.
Вероятность беременности после эко с первого раза даже у абсолютно здоровой пары, если им провести такую процедуру ради эксперимента, не составит 100%.
Большое количество факторов влияет на удачный протокол. Репродуктивное здоровье пары, несомненно, имеет первостепенное значения, но, существует и психологическая составляющая вопроса.
Возможные причины неудач
Однозначный ответ на вопрос, наступит ли беременность при эко с первой попытки не может дать ни одна статистика, врач или клиника.
В основной список причин, почему не получается эко с первого раза входят:
- причина и давность бесплодности пары, при этом мужской фактор играет не последнюю роль;
- качество мужского эякулята;
- возраст женщина, чем старше пациентка, тем ниже овуляторный запас, качество яйцеклеток и соответственно меньше шансов;
- профессионализм врачей, которые готовят протокол. От правильно подобранной тактики во многом зависят положительные результаты эко с первого раза;
- как бы это не звучало, безответственность самой женщины. Большинство пациенток, впервые проходя процедуру искусственного оплодотворения, не соблюдают всех рекомендаций специалиста, занимаются самолечением, что приводит к срыву протокола и успешная подсадка эмбрионов заканчивается отторжением.
Каждая из указанных причин одинаково относится и к факторам, влияющим и на в целом. Если причины бесплодия не поддаются лечению, тогда необходимо повторное эко, и таких попыток может быть несколько. Как оговаривалось ранее, статистика эко со второй попытки более положительна. Справедливости ради, стоит отметить, что более 6-7 попыток, в свою очередь, снижают шансы на беременность.
Кроме названых выше факторов, можно выделить еще ряд условий, которые указывают на то, от чего зависит успешность эко:
- образ жизни женщины, наличие вредных привычек;
- сопутствующие заболевания, не выявленные ранее;
- сколько эмбрионов было пересажено (во многих случая перенос 2 эмбрионов дает больше шансов);
- качество получаемых эмбрионов;
- была ли травма во время эмбриотрансфера и прочие.
Касательно качества зародышей, то по-большому счету, этот фактор вытекает из предыдущих – возраста пациентки, давности и причины бесплодия, а трудный перенос – из профессионализма врачей.
Шансы
Если в течение года, после принятия решения завести детей не удается самостоятельно забеременеть, оттягивать визит к врачу не стоит. Чем старше женщина, тем выше вероятность синдрома Дауна при эко у будущего ребенка. Хотя при естественном зачатии также она увеличивается с возрастом будущей мамы.
Какие шансы забеременеть при эко? Возможность забеременеть с помощью ВРТ достаточно высока. Врачи сегодня используют множество способов, которые повышают . Это и лазерный хетчинг, и метод ИКСИ, и пред имплантационная диагностика эмбриона, и по возможности они стараются культивировать зародыши до стадии бластоцист. К тому же, всегда остается вариант использования донорских яйцеклеток или спермы.
Существующие на сегодня технологии, зарегистрированные препараты для искусственного оплодотворения и варианты протоколов дают неплохие шансы на успех при эко с одним яичником. Главное, чтоб был ответ на терапию, созревали фолликулы и ооциты, сливались гаметы, делились и приживались эмбрионы. То есть, если нет гормональных причин, генетических патологий или других серьезных причин бесплодия, а только результаты каких-либо, к примеру, хирургических вмешательств, то вероятность успешного протокола немного выше.
Мамы, кто забеременел после эко, утверждают, что внутри интуитивно знали об успешном протоколе. Это является еще одним подтверждением, что положительный настрой женщины, ее эмоции также важны. Врачи делают со своей стороны все возможное, чтоб беременность наступила, но повлиять на то, какой образ жизни исповедует женщина – как питается, курит, употребляет алкоголь и прочее они не в силах.
Статистика протоколов экстракорпорального оплодотворения не должна внушать будущей женщине, что с первой попытки ничего не выйдет. Даже если есть всего один шанс из тысячи в него можно попасть. Мамы, у кого получилось эко с первого раза, определенно счастливы уже, но в случае неудачи опускать руки не стоит. В следующий раз с учетом ошибок несостоявшегося протокола все обязательно получится.
