Беременность при ВИЧ-инфекции тщательно планируется. Но бывают случаи, когда женщина узнает об инфекции уже будучи беременной. Ей предстоит антиретровирусная терапия (АРВ), наблюдение за уровнем основных антител, мониторинг за состоянием плода. Во избежание осложнений здоровья, необходимо придерживаться указаний специалистов, ведь основная задача – рождение здорового ребёнка.
Возможно ли зачатие при ВИЧ-инфекции?
Несмотря на риск заражения будущего ребёнка ВИЧ-инфекцией, во многих семьях, где один из супругов, а иногда и оба больны иммунодефицитом, принимается решение родить малыша. В такой непростой ситуации даже метод зачатия может уменьшить угрозу инфицирования младенца. По сути, половые клетки обоих родителей стерильны, зато вирус в изобилии содержится в биологических жидкостях.В связи с этим, врачами предусмотрено несколько способов зачатия, при которых такая возможность минимизирована:
1. Если больна женщина, ей предлагается пройти процедуру искусственного осеменения – во время овуляции, то есть, созревания и выхода готовой к оплодотворению яйцеклетки, во влагалище вводится заранее собранная мужская сперма.
2. Для семей и пар, где инфицирован мужчина, рассматривается несколько вариантов:
- Очищение семенной жидкости ВИЧ-положительного партнёра и прямое введение во влагалище женщины, когда зрелая яйцеклетка уже вышла в брюшную полость. Такой способ снижает угрозу заражения женщины, и, следовательно, ребёнка.
- Экстракорпоральное оплодотворение , когда с помощью лапароскопического метода производится забор женской гаметы, а у мужчин от семенной жидкости отделяются сперматозоиды. Половые клетки оплодотворяются искусственно и затем помещаются в полость матки.
- Простой способ – незащищённый секс применяется крайне редко. Для этого должен быть точно определён день овуляции, чтобы зачатие произошло наверняка. В противном случае, при повторных попытках возрастает риск инфицирования женщины.
Как проходит диагностика?
Своевременно обнаруженная инфекция может помочь женщине родить нормального малыша, поэтому сдавать анализы на ВИЧ желательно ещё на стадии планирования беременности. Для этого берётся венозная кровь, как у будущей мамы, так и у предполагаемого отца.
Основные диагностические процедуры в этом случае:
- ИФА – иммуноферментный анализ. Лабораторное исследование крови для определения специфических антигенов и антител к белкам ВИЧ. В случае если два раза подряд сыворотка даёт положительный результат, проводится иммуноблот-тест, который исключает или подтверждает инфекцию.
- Полимеразная цепная реакция – для такого обследования берётся кровь, а также проводится забор биоматериала спермы и выделений из половых органов женщины. Цель исследования – установление генотипа (ВИЧ-1, ВИЧ-2), определение концентрации вируса в организме. Метод помогает определить наличие инфекции уже через 10-15 дней после инфицирования, но обычно, он используется, чтобы подтвердить иммуноферментный скрининг.
Основные симптомы ВИЧ-инфекции у беременных
ВИЧ-инфекция может проявиться уже, спустя 2 недели после заражения женщины, но иногда, когда иммунитет сильный, признаки болезни возникают гораздо позже – через несколько месяцев. Их однократное появление может не вызвать каких-либо подозрений об угрожающей здоровью опасности, поэтому диагноз иммунодефицита становится неприятной новостью.У беременных при острой стадии наблюдаются следующие типичные симптомы:
- повышение температуры до высоких значений;
- выраженная миалгия – боль в мышцах;
- ломота в теле, суставные боли;
- расстройство работы кишечника в виде диареи;
- кожные высыпания на лице, туловище и конечностях;
- увеличение лимфатических узлов.
После обострения наступает латентная стадия, во время которой, практически, не обнаруживается явных проявлений недуга. Если иммунодефицитное состояние быстро переходит в хроническую форму, у женщины могут появляться различные заболевания, спровоцированные грибковой, бактериальной и вирусной инфекцией.
При беременности и заражении ВИЧ-инфекцией реально выносить и родить здорового ребёнка только, если болезнь находится на начальной и второй стадии развития. И только в том случае, если женщина незамедлительно начнёт лечение и антиретровирусную профилактику.
Как влияет ВИЧ-инфекция на беременность?
Известно, что ВИЧ-инфекция может негативно влиять на течение беременности.
Патология может провоцировать у женщины:
- развитие условно-патогенных инфекций: туберкулёз, нарушение работы мочевыделительных органов и другие осложнения, связанные с иммунодефицитом и отрицательно воздействующие на беременность;
- поражение герпесом, сифилисом, трихомониазом и другими половыми инфекциями, способными приводить к мертворождению ребёнка;
- неудовлетворительное формирование плода, а иногда и внутриутробную смерть младенца;
- нарушение плодной оболочки и отслоение плацентарных тканей;
- самопроизвольные выкидыши, которые встречаются гораздо чаще, чем у неинфицированных матерей.
На этапе планирования зачатия высок процент того, что эмбрион может имплантироваться вне маточной полости, что повышает риск для жизни самой женщины и гибели плода.
Передача вируса и его влияние на плод
Несмотря на то, что есть случаи рождения здорового потомства от инфицированной матери, риск заражения ребёнка всегда существует.Передача вируса ВИЧ может произойти:
- Во время беременности – плод может заразиться, если на фоне ВИЧ развиваются множественные патологические процессы в организме матери, в том числе, бактериальное инфицирование плаценты, амниотической жидкости и пуповины. В результате такого поражения может происходить дородовое излитие околоплодных вод, рождение мёртвого ребёнка, выкидыш. Роды, при этом, отличаются тяжёлым, затяжным характером.
- В момент родов – проходя по родовым путям, малыш плотно соприкасается со слизистыми тканями матери и любое небольшое повреждение кожи позволяет вирусу проникнуть в организм новорождённого. Чтобы его обезопасить, на 38 неделе беременности применяется кесарево сечение, операция в два раза снижает риск инфицирования, но никакой гарантии в такой ситуации не существует.
- После родовой деятельности – инфекция может перейти от матери к малышу через грудное молоко, другими способами инфекция ребёнку не передаётся.
В результате заражения во время и после родов у грудничка может наблюдаться пневмония, хроническая диарея, болезни ЛОР, энцефалопатия, анемия, нарушение работы почек, дерматит, герпес, задержка в умственном и физическом развитии.
Течение беременности на фоне ВИЧ
В период беременности из-за безответственного отношения женщины, а также из-за сопутствующих инфекции осложнений отмечается высокий процент выкидышей, отслойки плаценты, а также задержка роста ребёнка.Первый триместр
В это время, как и на протяжении всего периода вынашивания плода, иммунологические показатели белых кровяных телец CD4 заметно снижаются, и могут возникать многие сопутствующие инфекции. Чаще всего, будущей матери приходится проходить лечение специальными препаратами, предотвращающими передачу вируса малышу. Но обычно лечение начинается с 10 по 14 неделю, и до этого женщина не использует никаких медикаментов, так как они могут пагубно отразиться на развитии младенца.Второй триместр
Начиная с 13 недели, назначается интенсивная терапия основными антиретровирусными средствами, это:- Нуклеозиды и нуклеотиды – Фосфазид, Абакавир, Тенофовир, Ламивудин.
- Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы – Эфавиренз, Невирапин, Этравирин.
- Ингибиторы ВИЧ-протеаз – Нелфинавир, Ритонавир, Атазанавир.
Третий триместр
Применяются высокоактивные препараты для подавления ретровируса ВААРТ (наиболее действенный Ретровир (Зидовудин) прописывается на 7 месяце), часто они применяются в комбинации друг с другом, но могут иметь существенные побочные эффекты в виде расстройства работы печени, аллергии, снижения свёртываемости крови, диспепсии. Поэтому нередко врачами проводится корректировка терапии или замена одних препаратов другими, более безопасными для плода.При противовирусной терапии на протяжении всей беременности, соблюдении правильного питания и других рекомендаций докторов, риск инфицирования снижается до 2% притом, что без лечения заражается 30 детей из ста – во время беременности, родов и послеродового периода.
Ведение беременных с ВИЧ-инфекцией
При наступлении беременности на фоне ВИЧ-инфекции для женщины начинается ответственный период, когда все усилия должны быть направлены на рождение здорового младенца. Всё это время она будет находиться под наблюдением врачей – специалисты СПИД центра проведут полное медицинское обследование, и будут поддерживать женщину на протяжении всей беременности, так же как её непосредственный гинеколог-акушер и специалист по инфекционным заболеваниям.
В этот непростое время женщине необходимо:
- принимать противовирусные препараты;
- регулярно посещать инфекциониста на выявление опасных заболеваний, которые возникают по причине ослабления иммунитета;
- если плод находится в нормальном состоянии, могут быть назначены средства, предотвращающие самопроизвольный аборт, который часто происходит на ранней стадии вынашивания;
- в обязательном порядке ежемесячно необходимо сдавать тесты для исследования состояния иммунной системы, а также общий и расширенный анализ крови.
Профилактика
При зачатии предотвращение заражения ребёнка состоит в очищении спермы инфицированного отца, экстракорпоральном оплодотворении, зачатии с помощью спермы здорового донора. У женщин допустимо противовирусное лечение с целью снижения вирусной нагрузки перед планированием беременности.На протяжении всей беременности, до и после родов проводится химиопрофилактика ВИЧ-инфекции лекарственными препаратами.
Если женщина уже вынашивает ребёнка, применяются следующие меры профилактики:
- беременной с вирусом иммунодефицита можно вступать в половые контакты только с использованием презерватива;
- при назначении медицинских процедур должны использоваться только одноразовые, или максимально стерилизованные инструменты;
- запрещается перинатальная инвазивная диагностика;
- проводится профилактика заболеваний и осложнений, сопутствующих ВИЧ-инфекции;
- при инфицировании плода до 12 недели может быть предложено прерывание беременности.
После рождения малыша женщине необходимо отказаться от грудного вскармливания и надо продолжать курс противовирусного лечения. В некоторых случаях лекарственная профилактика от ретровируса назначается и новорождённому.
Желание некоторых пар иметь ребёнка не может остановить даже такой страшный диагноз, как ВИЧ-инфекция. Но женщине нужно понимать, что ей придётся пройти трудный путь и приложить немалые усилия, чтобы малыш родился здоровым. Это большая ответственность и несомненный риск, о котором необходимо помнить.
Следующая статья.
Беременность - это ответственный период для каждой женщины. Появление ребенка кардинально преображает всю семью. Иммунодефицит - это тот фактор, который может разрушить все радужные мечты и планы на будущее.
Большинство женщин не совсем понимают, почему при беременности им приходится сдавать разнообразные анализы и проходить специальные диагностические обследования. Почти все уверенны, что поводов для беспокойства нет, и все эти походы в больницу -- лишняя трата времени. Однако такая самоуверенность может дорого обойтись.
Дело в том, что иммунодефицит - очень коварный недуг, который на протяжении нескольких лет может пребывать в организме человека и никаким образом не выдавать себя. Наличие повышенной температуры, увеличение лимфоузлов на фоне общих симптомов недомогания обычно объясняются банальной простудой. Только проведение специальных лабораторных исследований позволяет с большой долей вероятности диагностировать у женщины СПИД. Поэтому регулярные обследования у специалиста во время беременности являются обязательным условием, гарантирующим своевременное обнаружение патологии и позволяющим сделать прогноз относительно того может ли ВИЧ-инфицированная родить здорового ребенка.
Согласно научным исследованиям и многочисленным медицинским наблюдениям, если не придерживаться профилактических мер на протяжении периода вынашивания, примерно 30% детей родились бы зараженными. Благодаря современному комплексу терапевтических мероприятий на сегодняшний день ВИЧ в роддоме у новорожденных диагностируется в пределах 2-6% от общего количества младенцев, чьи матери являются носителями вируса иммунодефицита.
Если в процессе вынашивания плода у будущей матери диагностируется заболевание, необходимо понимать, что беременность в данном случае является фактором риска как для здоровья самой женщины, так и для будущего малыша.
Как родить с ВИЧ?
Можно ли ВИЧ-инфицированным рожать детей? Ведь в нормальном состоянии при беременности иммунная система матери снижает свою активность. В связи с этим дополнительная вирусная нагрузка может существенно осложнить как сам процесс вынашивания, так и последующие роды. При этом не стоит забывать, что риск заражения ребенка достаточно велик. Следственно к рождению младенца инфицированным женщинам необходимо подходить со всей ответственностью.
Обычно девушки с таким статусом заблаговременно подготавливаются к зачатию. Прежде всего им нужно стать на учет у специалиста и сдать анализы, на основании которых врач сможет сделать вывод касательно того, можно ли рожать при ВИЧ в данном случае. Даже если это 2 роды при ВИЧ, тактика будет точно такой же. Неукоснительное соблюдение рекомендаций врача относительно назначенной антивирусной терапии и других профилактических мероприятий, благоприятствует появлению на свет здорового малыша. В том случае, если зачатие оказывается незапланированным, инфицированной женщине предстоит сделать непростой выбор между прерыванием беременности и рождением ребенка. Последний вариант подразумевает огромный риск того, что можно родить ребенка с ВИЧ.
Важно также учитывать, что в результате обследования может обнаружиться несоответствие резуса и группы крови будущей мамы и плода, что может спровоцировать иммунную реакцию и, как следствие, гибель плода. Наличие резус-конфликта значительно усложняет течение беременности. Основными признаками, указывающими на такой конфликт, являются общая слабость, боли спазматического характера в нижней части живота, тошнота и рвота на фоне общего недомогания.
С ВИЧ можно ли рожать? Организм матери воспринимает развивающийся плод, как инородное тело. Соответственно иммунная система должна его ликвидировать. Чтобы этого не произошло, организм целенаправленно во время беременности подавляет активную деятельность своих защитных механизмов. Ослабленный иммунитет таким образом неспособен в должной мере оказывать противодействие различным патогенным микроорганизмам и болезнетворным вирусам. В связи с этим банальная простуда может перерасти в воспаление легких, а малейшая царапина приведет к сильному воспалительному процессу.
Чтобы спрогнозировать, насколько успешными могут оказаться роды при ВИЧ, девушке необходимо пройти медицинское обследование, с помощью которого удастся определить состояние иммунной системы и степень вирусной нагрузки. Только наличие таких данных способно дать ответ на вопрос: можно ли рожать ребенка ВИЧ-инфицированной женщине?
Можно ли при ВИЧ родить здорового ребенка?
Еще несколько десятилетий назад велись активные споры в научной среде относительно того, можно ли при ВИЧ рожать детей? На сегодняшний день ситуация сложилась однозначная. Родить с ВИЧ женщина может, но существует большая вероятность того, что при естественном ходе событий ребенок будет инфицирован. Однако риск передачи вируса от матери к плоду сводится к минимуму, когда течение беременности будет контролироваться врачами.
В организм малыша вирус попадает следующими способами:
- Одной из задач плаценты является барьерная функция. Она не позволяет проникать микробам и вирусам в околоплодную среду. В результате определенного дисбаланса ее защитные свойства ослабевают, и вирус может беспрепятственно попасть в организм младенца.
- Во время родов тело ребенка тесно соприкасается со слизистой оболочкой половых путей матери. Малейшее травмирование кожных покровов увеличивает вероятность заражения.
- Вирус попадает в кровь малыша через желудок или пищевод в результате заглатывания влагалищных выделений и крови матери.
Чтобы избежать заражения, важно полностью исключить эти факторы. Кроме этого, существует вероятность инфицирования через молоко матери. К факторам риска можно отнести появление кровоточащих трещин на сосках во время грудного кормления. Поэтому женщины, родившие с ВИЧ статусом, согласно мнению специалистов, должны для кормления новорожденного использовать искусственную смесь.
Таким образом, инфицирование малыша ретровирусом может произойти:
- в утробе;
- во время родов;
- при кормлении грудью.
Ведение родов у ВИЧ-инфицированных женщин должно осуществляться под контролем квалифицированных врачей. Только с их помощью можно уберечь малыша от данного недуга. Использование антиретровирусного лечения в комплексе с препаратами, акцентированными на усиление защитных механизмов, дает возможность предположить, что ребенок будет здоровым. Роды ВИЧ-инфицированных женщин осуществляются преимущественно с помощью планового кесарева сечения, чтобы свести к минимуму контакт малыша с тканями матери. В связи с тем, что велика вероятность преждевременного отхождения околоплодных вод, беременных с таким диагнозом на 2 недели раньше, чем других женщин, кладут в предродовое отделение.
Как родить ребенка больному ВИЧ?
Вирус иммунодефицита является достаточно распространенной патологией, которая в наши дни приобрела характер эпидемии. Многие семьи сталкиваются с проблемами зачатья ребенка, особенно эта тема актуальна для зараженных ретровирусом родителей. Если один или оба партнера инфицированы, интимная близость становится сложным и спорным моментом. Но это еще не повод для ограничений относительно секса.
Можно ли родить с ВИЧ-статусом ребенка, если оба партнера заражены? Прежде всего планируемая беременность проходит под наблюдением врача и в соответствии с его рекомендациями. При каждом половом акте увеличивается опасность повторного инфицирования матери другими штаммами возбудителя. Оптимальным решением в сложившейся ситуации является искусственное оплодотворение. После забора спермы ее очищают от семенной жидкости, в которой присутствует вирус. А затем вводят ее во влагалище женщины в день овуляции.
Можно ли родить от ВИЧ-инфицированного мужчины ? Если женщина не заражена, в ее влагалище в день овуляции вводится очищенная от семенной жидкости сперма. Альтернативным вариантом будет использование донорского материала.
Если у женщины ВИЧ и наступила беременность, как родить здорового ребенка? Когда зачатие происходит незапланированно, прежде всего нужно незамедлительно стать на учет к гинекологу и начать антиретровирусное лечение, чтобы минимизировать риск передачи болезни плоду.
Что необходимо делать, чтобы роды при ВИЧ-инфекции прошли успешно?
По причине чрезмерной перегруженности иммунной системы в период беременности, здоровье будущей мамы необходимо беречь. Женщины с ВИЧ рожают здоровых детей, если соблюдают профилактические правила, а также:
- при появлении малейших признаков простуды или другого инфекционного заболевания проходят лечение;
- отказываются от посещения общественных мест;
- сводят к минимуму возможность получения травм, царапин, порезов и ушибов.
Кесарево и ВИЧ
Естественные роды при ВИЧ могут быть безопасны в том случае, если у женщины неопределяемая . В остальных ситуациях, дабы уменьшить соприкосновение младенца с биологическими жидкостями и тканями и тем самым снизить вероятность передачи болезни, осуществляют кесарево сечение при ВИЧ-инфекции. В каком роддоме рожают с ВИЧ-статусом? Этот вопрос тоже интересует зараженных пациенток.
Чтобы узнать, где рожают ВИЧ-инфицированные женщины, следует спросить об этом у своего врача. Как правило, таким пациенткам оказывается помощь в обычном роддоме. Чтобы знать, где рожают с ВИЧ, пациентка должна понимать, что согласно закону, любая инфицированная женщина обладает такими же правами, как и всякая другая роженица. Ни один роддом не имеет законных оснований отказать ей в предоставлении медицинских услуг.
Как рожают ВИЧ-инфицированные женщины понятно. Чтобы узнать, что у младенца ВИЧ после родов отрицательный, необходимо дождаться, чтобы ребенку исполнилось полтора годика.. Лишь в этом возрасте лабораторное исследование может подтвердить или опровергнуть наличие заболевания. У пациенток после родов существует риск усугубления течения иммунодефицита, следственно им необходимо с особым вниманием относится к своему здоровью.
В народном сознании, по-прежнему, прочно утверждено мнение, что ВИЧ-инфицированная женщина ни в коем случае не должна иметь детей, чтобы не обрекать его на страдания и раннюю смерть. Но ученые и врачи вот уже несколько лет утверждают, что это глубокое заблуждение, и ВИЧ-положительные родители могут иметь вполне здоровое потомство.
Всемирная организация здравоохранения давно опубликовала данные о том, что даже при полном отсутствии медицинского наблюдения, профилактики и социальной поддержки риск передачи ВИЧ от матери к младенцу при искусственном вскармливании составляет 15-30%, а при грудном вскармливании повышается до 20-45%.
Передача ВИЧ от матери к ребенку может произойти на трех этапах: во время беременности, родов и кормления грудью. На каждом из этих этапов риск передачи можно существенно снизить. Если мать во время беременности будет принимать специальные лекарства, при родах будут применяться специальные методы родовспоможения, а грудное вскармливание будет заменено искусственным, то риск рождения ВИЧ-положительного ребенка составит всего 2%.
«К сожалению, многие матери отказываются от своих детей сразу после родов, - говорит главврач НПЦ беременным женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией Евгений Воронин, - хотя для того, чтобы понять есть ли у малыша вирус или нет, требуется полтора года. Дело в том, что у всех детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями, в крови есть антитела к ВИЧ. Они выработаны в организме матери и передались еще не родившемуся ребенку.
Такие антитела и создают впечатление, будто бы ребенок инфицирован. Материнские антитела могут находиться в крови ребенка в течение полутора лет, после чего исчезают, что означает, что ребенок здоров, либо организм начинает вырабатывать собственные антитела, которые говорят о том, что инфицирования избежать не удалось.
И часто получается, что ВИЧ у ребенка не обнаруживается, а он уже полтора-два года живет в доме ребенка, где его воспитанием, в общем-то, мало кто занимается. В результате, такие дети отстают в своем развитии от сверстников, трудно контактируют с людьми, что порождает новый комплекс проблем».
Но вернемся к тому, как помочь ВИЧ-положительной матери родить здорового малыша. Весомую роль в профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции сегодня играет проект ГЛОБУС Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, в рамках которого работает «СПИД Фонд Восток-Запад» (AFEW).
В поддержке ВИЧ-положительных родителей до и после рождения ребенка принимают участие региональные СПИД-центры, родовспомогательные и педиатрические лечебно-профилактические учреждения и СПИД-сервисные объединения.
В эту программу поддержки включены беременные женщины и роженицы, поступившие в родовспомогательные учреждения как с уже известным ВИЧ-положительным статусом, так и с неизвестным на момент поступления, прошедшие затем экспресс-тестирование на ВИЧ с положительным результатом, вне зависимости от того, получали они химиопрофилактику во время беременности или нет. В рамках проекта ВИЧ-положительным женщинам во время родов может быть предоставлена экстренная профилактика, ребенку – профилактика туберкулеза и детские молочные смеси.
Обеспечение новорожденных смесями для искусственного вскармливания – это одна из ключевых проблем в деле предотвращения заражения ребенка от матери, которое может произойти при грудном вскармливании. По данным на 2005 год, в Российской Федерации 3,9% детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями, находились на грудном вскармливании от нескольких дней до нескольких месяцев.
В регионах, где действует проект ГЛОБУС в 2005 году на 100 детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей, приходилось 5,6 случая предоставления молочных смесей в качестве профилактики вертикальной передачи вируса от матери к младенцу. В 2007 году этот показатель вырос более чем в 10 раз и составил 63,5 случая. С апреля 2007 года по декабрь 2007 года молочные смеси получили 906 детей, рожденных ВИЧ-положительными женщинами. За весь период реализации программы молочные смеси получили 1876 ВИЧ-положительных детей.
И если в начале реализации проекта развитие сервиса профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку осуществлялось через 10 СПИД-центров, расположенных в областных центрах субъектов федерации, то к декабрю 2007 года в реализации программы принимали участие уже 16 медицинских учреждений (14 из них – СПИД-центры), расположенных, в том числе, в районных центрах. Р асширение числа медицинских учреждений, предоставляющих полный пакет профилактических услуг, позвол ило значительно увеличить охват целев ой аудитории проекта.
Не менее важной составляющей профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку является информационная подготовка медицинских работников женских консультаций, роддомов и педиатрических клиник, работающих с категорией ВИЧ-положительных беременных и матерей.
В рамках проекта ГЛОБУС с сентября по декабрь 2007 года было проведено 17 информационных семинаров по этой тематике для 320 медицинских работников вышеназванных лечебных учрежений.
Обучающий курс включает в себя участие специалистов, ведущих ВИЧ-положительную женщину от начала беременности до завершения профилактических мероприятий для новорожденного, и позволяет отработать механизм взаимодействия основных действующих лиц процесса: специалистов женской консультации (врача-гинеколога, акушера-гинеколога), инфекциониста СПИД-центра, специалистов роддома (акушера-гинеколога, неонатолога), участкового педиатра и педиатра СПИД-центра. В течение двух лет планируется охватить еще около 1350 специалистов всех категорий, занятых в системе профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку.
Интервью: Ольга Страховская
РОЖДЕНИЕ РЕБЕНКА И МАТЕРИНСТВО постепенно перестаёт восприниматься как обязательный пункт «женской программы» и наиважнейший маркер состоятельности женщины. Социальную установку сменяет личный осознанный выбор - а завести ребёнка, благодаря достижениям медицины, сейчас можно почти в любом возрасте и обстоятельствах. Тем не менее страх бездетности остаётся очень сильным, а ряд ситуаций окружён облаком предубеждений и мнений, основанных на медицинской безграмотности. Один из самых ярких примеров - отношения дискордантных пар, где один из партнёров (неважно, женщина или мужчина) является носителем ВИЧ.
Отсутствие доступной информации о профилактике и сексуального образования привели к тому, что в стране диагностирована , а сам диагноз продолжает вызывать ужас и звучит для многих как приговор. Паника (в отличие от здравых мер) неуместна: современные методы терапии дают возможность ВИЧ-положительным людям жить полной жизнью - в том числе иметь детей.
Мы расспросили об опыте беременности и рождения ребёнка в дискордантной паре двух героинь, которым повезло с поддержкой и пониманием друзей и близких - но которые встретили дискриминацию там, где совсем не ждали. А конкретные медицинские рекомендации дискордантным парам, решившим завести ребёнка, дала Анна Валентиновна Самарина - доктор медицинских наук, заведующая отделением материнства и детства Санкт-Петербургского центра СПИД, доцент кафедры социально значимых инфекций ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
Наталия
ВИЧ-отрицательна, муж ВИЧ-положителен
мама пятилетнего сына
О том, что мой будущий муж инфицирован, я узнала практически сразу - в нашу первую ночь, когда дело дошло до секса. У нас не оказалось презервативов, и он сказал, что мы не сможем без них, никак, вообще, потому что он ВИЧ-положительный и обязан мне об этом сказать. Я это приняла как-то очень легко: его откровенность и честность меня успокоили и расположили, даже как-то привлекли.
Страха не было. Он очень подробно рассказал мне свою историю: как узнал обо всём случайно, проходя обследования, и по цепочке выяснилось, что он заразился от своей девушки, а она, в свою очередь, от своего предыдущего партнёра. У них были серьёзные отношения, не какие-то случайные связи, они даже собирались жениться, но отношения сошли на нет по каким-то не связанным с диагнозом причинам. Как бы то ни было, узнав обо всём, они сразу встали на учёт. Это официальная практика: если ты, например, ложишься в государственную больницу на операцию, ты должен сдать анализ на ВИЧ, и если он положительный, тебя автоматически ставят на учёт в инфекционной больнице на Соколиной горе, в СПИД-центре.
Будущим родителям, проживающим в серодискордантной паре, беременность нужно обязательно планировать. Лучше заранее обратиться к своему инфекционисту и акушеру-гинекологу центра СПИД. Согласно современным рекомендациям, ВИЧ-инфицированному партнёру в дискордантной паре показано назначение высокоактивных антиретровирусных препаратов с целью профилактики передачи ВИЧ неинфицированному партнёру половым путём.
Уже там мой муж прошел все исследования на иммунный статус и вирусную нагрузку. Если всё в порядке, то ВИЧ-положительным людям не нужно ничего делать, только вести нормальный здоровый образ жизни и наблюдаться, регулярно сдавать анализы и проверять, не прогрессирует ли вирус. Если иммунитет начинает падать, назначают терапию. Все показатели мужа оказались в пределах нормы, так что он жил и живёт сейчас полной жизнью, в которой с момента постановки диагноза почти ничего не поменялось. Это лишь приучило нас обоих внимательно относиться к своему здоровью и не пренебрегать плановыми обследованиями, правильно питаться, больше заниматься спортом, следить за собой. Единственное ограничение, которое диагноз привнёс в нашу жизнь, - это защищённый секс, всегда, неважно, в каком мы состоянии. В порыве страсти, уставшие, после вечеринки, мы никогда не теряли контроль, а в квартире всегда был запас презервативов.
Естественно, через какое-то время совместной жизни меня накрыла волна переживаний: что ждёт нас в будущем, я бросилась гуглить, мне было страшно за него, страшно за себя и за возможность иметь детей. Собственно, страшнее всего было оттого, что это очень табуированная тема, о которой ты не можешь спокойно рассказать. Поэтому я долго не разговаривала на эти темы со своими близкими, а вот с просто знакомыми, в чьей адекватности была уверена, было проще. Реакция чаще всего была нормальная, но мне повезло с окружением.
То, что люди информированы слабо, это мягко сказано. Поэтому когда мы решили завести ребёнка, то сначала поехали в СПИД-центр, где мне рассказали об официальной статистике: что вероятность заражения при нормальном состоянии организма и однократном половом акте в дни овуляции минимальная. Я даже помню бумажку, которая была приклеена на столе: вероятность вашего заражения 0,01 %. Да, она всё равно есть, да, это немного русская рулетка, особенно если не удастся забеременеть с одного раза. Можно напрячься и сделать ЭКО, чтобы полностью себя обезопасить, но это нагрузка на организм, сопряжённая с гормональной терапией, которой вполне можно избежать.
Беременность я очень чётко планировала, готовилась, как любая женщина: полностью исключила алкоголь, стала заниматься йогой, правильно питаться, пила витамины, микроэлементы. Муж со своей стороны прошёл все проверки в СПИД-центре, где никаких противопоказаний у него тоже не выявили.
Если пара, где инфицирован только мужчина, планирует беременность, то назначение антиретровирусной терапии обязательно. В данном случае для профилактики инфицирования партнёрши можно прибегнуть к методам вспомогательных репродуктивных технологий: инсеминации очищенной спермой партнёра или экстракорпоральному оплодотворению (в случае если у кого-либо из пары имеются проблемы с репродуктивным здоровьем). При неопределяемой вирусной нагрузке в крови ВИЧ-инфицированного партнёра на фоне лечения риски передачи вируса половым путём без использования презерватива значительно ниже, но исключить возможность инфицирования в данном случае нельзя.
Забеременела я сразу, после первой же попытки, и, узнав, что беременна, сразу пошла и сделала анализ на ВИЧ. Меня пугало только то, какую ответственность я несу за своего ребёнка и его будущую жизнь - если я вдруг заражусь и передам ему вирус. Анализ был отрицательным.
Я сразу решила вести беременность в платном отделении, и всё было отлично, пока у меня не начался ужасный токсикоз. Тогда я на голубом глазу рассказала, что у меня муж ВИЧ-инфицированный. Помню, как врач перестала писать и сказала, что «мы, конечно, можем порекомендовать у нас полежать, но лучше не надо». Я заезжала к ним ещё пару раз и во втором триместре, когда у меня был на руках оплаченный контракт, мне прямо сказали: «Мы не можем вас взять». Я, предвидя какие-то вопросы, заранее сделала анализ в независимой лаборатории и принесла с собой - он был отрицательным, и никаких оснований отказывать мне у них не было. На моё предложение пересдать анализ у них, если они сомневаются, они засуетились и сказали: «Нет-нет, у нас не надо ничего сдавать, езжайте в свой СПИД-центр и там всё сдавайте, а потом, если всё в порядке, можете возвращаться». В СПИД-центре нас очень сильно поддержали, сказали, что это абсолютное нарушение моих прав, и даже предложили помощь своей юридической службы, если мы захотим подать в суд.
Всё обошлось мирно, хотя потребовалось поднять на уши главврача, которая была со мной очень резка и даже жестока - а я к этому моменту была ещё и на третьем месяце токсикоза. И вот со мной, человеком в измотанном состоянии, разговаривали очень пренебрежительно, словно с каким-то отбросом общества. Помню её слова: «Ну что ж ты связалась-то с таким». Конечно, у меня была истерика, я плакала, говорила, что нельзя так унижать человека. По сути, если бы я не сказала ничего о статусе своего мужа, они бы даже и не спросили. В итоге передо мной извинились и вели себя намного корректнее - проблемы возникли только перед родами, когда выяснилось, что ВИЧ-инфицированный партнёр не может на них присутствовать. Более того, мне кажется, увидев наши отношения с мужем, увидев, какие мы, врачи что-то осознали. И это очень хорошо демонстрирует общественное отношение к ВИЧ-инфицированным: всем кажется, что это какие-то «не такие люди», а на самом деле носителем вируса может быть любой. Вам даже в голову не придёт, что человек может быть ВИЧ+, если он «нормально» выглядит.
Беременным, не инфицированным ВИЧ, проживающим с ВИЧ-инфицированным партнёром, также рекомендуется обратиться к акушеру-гинекологу центра СПИД для получения консультации и, возможно, проведения дополнительного обследования. В некоторых случаях беременной, проживающей в дискордантной паре, может потребоваться назначение профилактики при беременности, в родах, а также профилактический курс потребуется новорождённому.
За всё время беременности я сдавала анализ раз семь, и всегда всё было в порядке: у нас родился совершенно здоровый малыш, а маме я рассказала на третьем месяце, когда разразился весь этот кризис. У неё самой гепатит C - её заразили случайно во время операции, много лет назад, и она знает, что такое жить с табуированным заболеванием. Поэтому мама меня прекрасно поняла и очень поддержала. Оказалось, что в своё время она прошла через очень похожую историю, когда ей сказали: «Деточка, мне вас очень жаль, вы такая ещё молодая и красивая, но готовьтесь к худшему». Конечно, все врачи разные, всё очень зависит от информированности и чуткости человека, но подобной бесчувственности вокруг, к сожалению, много.
Елена
ВИЧ-положительна, муж ВИЧ-отрицателен
мама двоих детей
О диагнозе ВИЧ я узнала в 2010 году. Для меня это было столь неожиданно, что я не сразу смогла сопоставить близость понятий «ВИЧ» и «СПИД». Легкомысленно подумав, что у меня всего лишь ВИЧ, а не СПИД, я пошла за подтверждением диагноза в СПИД-центр. Там мне подробно объяснили, что СПИД - это то, что может со мной случиться, а может и не случиться, так как есть АРВ-терапия. Для меня тогда это было ещё совсем не понятно, но вселяло надежду. Ещё менее тревожно мне стало после того, как психолог в СПИД-центре рассказала о возможности иметь здоровых детей - для меня это было очень важно.
Я везучий человек, поэтому в моём окружении те люди, которые не считают необходимым прекращать со мной общаться из-за диагноза. Это люди, которые стремятся знать истинную информацию, а не жить мифами и небылицами. С самого начала я честно сказала о своём диагнозе родителям, близким друзьям, а позже на телеэкране - открыто обществу. Для меня это было страшно и волнительно, но врать для меня ужаснее. По итогу осуждения не было.
В то же время диагноз ВИЧ сначала кардинально повлиял на мою личную жизнь. Всем партнёрам за время наличия у меня ВИЧ я сообщала сразу о диагнозе. Чаще всего в интернете, чтобы быть смелее и чтобы у человека была возможность погуглить, что же такое ВИЧ. По итогу реакция была разная, но это вполне естественно. Кто-то прекращал общение, кто-то продолжал, но только в дружеском формате, а кто-то приглашал на свидание. В какой-то момент я решила, что буду строить отношения только с ВИЧ-положительным партнёром, чтобы не быть отвергнутой. Я постоянно слышала от разных ВИЧ-положительных людей, что их кто-то бросил из-за диагноза.
Если инфицирована в паре женщина , то вопрос зачатия решается значительно проще: сперма партнёра переносится во влагалище в момент овуляции. Если до наступления беременности ВИЧ-инфицированная женщина получала антиретровирусную терапию, то при беременности ей нужно продолжать её принимать без перерывов в первом триместре. В том случае, если терапия до беременности не была назначена, акушер-гинеколог и инфекционист решают вопрос о времени начала терапии, ориентируясь на клинико-лабораторные показатели пациентки. ВИЧ-инфицированная женщина должна предупредить своего врача о том, что она планирует беременность, для возможной коррекции схемы терапии.
Решиться попробовать отношения с ВИЧ-отрицательным партнёром из-за всего этого было непросто: к тому же я испытывала беспокойство за здоровье партнёра, хотя и знала что АРВ-терапия (которую к этому моменту я принимала продолжительное время, и вполне успешно) снижает риск заражения до минимума. Первый же его отрицательный тест на ВИЧ показал, что опасения напрасны. Риск заражения, конечно, сохраняется, но опыт показывает, что он действительно минимален.
В общем, в моём случае всё складывалось удачно, пока я не узнала, что беременна. Вот тогда я прочувствовала на себе, что диагноз ВИЧ не просто медицинский диагноз, а повод для некоторых медицинских работников проявить свою бесчеловечность и профессиональную неграмотность в полном объёме. К беспокойству за своё здоровье прибавились страх и тревога получить отказ в медицинской помощи в самый неподходящий момент. Конечно, со временем и опытом эти чувства стали менее острыми, но они остаются где-то глубоко и очень тихо. После этого диагноз стал для меня тяжелее многократно.
Во время моей первой беременности врач в женской консультации неоднократно проявляла ко мне негативное отношение, задавая вопросы в духе: «О чём ты думала, с таким букетом планируя ребенка?» После подобных повторяющихся инцидентов, которые неизменно доводили меня до истерик, я обратилась к заведующей отделением с заявлением на смену врача. Оно было принято, так как аргументы оказались вескими, после чего наблюдение моей беременности продолжил другой врач.
Во вторую беременность подобный вопрос позволил себе фельдшер скорой помощи, который открыто задал вопрос: «А зачем вы забеременели? У вас же уже есть один». На этот вопрос я резонно ответила, что риск заражения составляет менее 2 процентов по информации, полученной в ходе участия в Конференции по вопросам ВИЧ и СПИДа в России (лично я выбрала естественный способ оплодотворения в обоих случаях, так как иные способы недостаточно доступны). На этот аргумент у врача не нашлось ответа, кроме мрачного тихого: «Извините, но я же должен был вам сообщить».
ВИЧ-инфицированная женщина во время беременности должна наблюдаться у акушера-гинеколога в женской консультации и у специалистов центра СПИД. Акушеры-гинекологи и инфекционисты центра СПИД проводят профилактику передачи ВИЧ от матери к ребёнку: назначают антиретровирусные препараты, контролируют их переносимость и эффективность профилактики, дают рекомендации по способу родоразрешения. Также в центре СПИД женщина может получить психологическую и социальную помощь в случае необходимости, консультации других специалистов, советы по наблюдению за малышом.
После этого диалога я также написала письменную жалобу и отправила в электронной форме его руководству. Мне позвонил секретарь и очень вежливо осведомился о состоянии моего здоровья, отправив в письменном виде, правда, отписку в виде того, что «необходимые меры медицинской помощи были оказаны». Мне этого было вполне достаточно, так как писать в прокуратуру на тот момент у меня не было ни времени, ни сил.
Собственно, самым сложным во время беременностей для меня было психологическое давление со стороны медицинских специалистов. Был случай, когда врач в кабинете кричал так, что было слышно за дверью: «Да у тебя же СПИД!» Из-за подобных ситуаций у меня начала развиваться эмоциональная невосприимчивость, чёрствость - я заставила себя перестать реагировать на подобные проявления, загоняя все эмоции внутрь. Наверно, поэтому обратные случаи, когда врач проявлял очень бережное и человечное отношение, вызывали во мне изумление, недоумение и желание плакать.
По сравнению с этим все другие особенности ведения беременности - необходимость принимать таблетки для профилактики передачи ВИЧ от меня ребёнку и сдача анализов на иммунный статус и вирусную нагрузку - оказались вовсе не обременительными. Все остальные процедуры были абсолютно такие же, как при беременности без ВИЧ-инфекции: те же витамины, те же анализы, те же рекомендации врачей следить за весом и так далее. Кроме этого во время родов мне была назначена капельница с АРВТ, и в первые десять дней - ребёнку. Все эти три этапа действий защитили моего ребёнка от заражения. Я их выполняла и чувствовала достаточно спокойно, особенно во вторую беременность, когда наглядно увидела, что это работает, на примере первого малыша.
Всем беременным, независимо от ВИЧ-статуса, рекомендуется пользоваться барьерной контрацепцией при каждом половом контакте в течение всей беременности и кормления грудью. Это может защитить маму и малыша не только от ВИЧ-инфекции, но и от множества неприятностей, вызванных другими вирусами и бактериями.
Второго ребёнка я решила завести через три года после рождения первого, когда встретила второго мужа: мы решили что двое детей - это ещё лучше, чем один. Самочувствие было всё такое же хорошее, и у врачей никаких «противопоказаний» не нашлось. Всё происходило так же, как в первый раз, только отличие в том, что переживаний и сомнений было в разы меньше.
Главное, чему меня научили обе беременности, - что в ситуации планирования беременности при ВИЧ для принятия взвешенного и верного решения необходим доступ к достоверной информации. Опираться надо не на мнение окружающих или отдельных врачей, которые тоже могут ошибаться, а на научные факты на основе статистики. А они показывают, что риск заражения минимален при приёме АРВ-терапии, и мой личный опыт это подтверждает.
Поэтому в 2013 году после курса обучающих лекций я начала работать в качестве равного консультанта. Для меня это было не столько работой, сколько личной позицией и стремлением: я хотела помочь людям, которые столкнулись с диагнозом ВИЧ, через эмоциональную поддержку, правовую помощь и предоставление достоверной информации. При этом я продолжаю заниматься консультированием, несмотря на наличие детей, просто формат поменялся с личных встреч на онлайн. Я всё так же стремлюсь помочь, насколько это в моих силах, но всё чаще люди самостоятельно решают свои трудности, просто им нужно помочь добрым словом и личным примером.
Риск инфицирования при незащищённом половом акте с ВИЧ-инфицированным или необследованным партнёром сопоставим с риском при введении наркотических средств грязным шприцем и может достигать 0,7 % при однократном контакте. Степень риска зависит от многих факторов: вирусная нагрузка в крови и половых секретах у инфицированного партнёра, повреждения слизистых оболочек половых путей, день цикла у женщины и т. д. Тем не менее женщина является более уязвимой для инфицирования ВИЧ по сравнению с мужчиной.
В наши дни всё большую часть среди детей-сирот составляют так называемые «социальные сироты». Вопрос о том, какова перспектива развития здоровья ребёнка, рождённого от социально-неблагополучной матери, крайне важен не только для персонала специальных детских учреждений (родильные дома, больницы, дома ребёнка и др.), но и для потенциальных усыновителей, а также работников служб опеки.
К сожалению, в большинстве случаев приходится сталкиваться с недостатком данных о биологических родителях таких детей. Как правило, их матери не наблюдаются в женских консультациях в период беременности и поступают в родильные дома без каких-либо документов, а после родов исчезают из жизни своих детей. Прогнозировать развитие новорожденного, не имея данных медицинского наблюдения о его матери, очень и очень сложно.
В данной статье мы не будем затрагивать проблемы детей, родившихся с проявлениями врожденных уродств, церебрального паралича и гидроцефалией: эти диагнозы ставятся ребенку «по факту», здесь, как говорится, все на лицо. В нынешней ситуации особую актуальность приобретает вопрос о том, как оценить перспективу развития новорожденного ребёнка, появившегося на свет внешне совершенно здоровым. Рассмотрению этой темы и будет посвящена наша статья.
Прежде всего, необходимо сказать, что вся имеющаяся информация о состоянии здоровья ребенка должна отражаться медицинскими работниками в истории его развития, а также должна быть отражена в обобщенном варианте в выписке из его истории болезни (развития). Всем роженицам в обязательном порядке должны проводиться лабораторные исследования крови для исключения инфекционных заболеваний, которые могут передаться ребёнку (гепатиты, ВИЧ-инфекция, сифилис и др.).
Остановимся на определении инфекционных заболеваний и расскажем об особенностях иммунной системы человека.
Инфекционные заболевания у человека вызываются рядом микроорганизмов, к которым относятся бактерии, вирусы, простейшие, грибы, гельминты и др. Попадая различными путями в организм человека, эти микроорганизмы своим присутствием и своей жизнедеятельностью могут привести к тяжелым изменениям здоровья человека, вплоть до смертельного исхода. Однако человеческий организм может бороться с такими «агрессорами» с помощью своей иммунной системы. Каждый инородный организм представляет собой набор различных соединений, основной частью которых является белок, который для иммунной системы человека будет антигеном. Обнаружив антиген, защитная система пытается с ним бороться различными способами, и, в первую очередь, выработкой специфических для данного антигена антител. Данные антитела в свою очередь стараются обезвредить, связать антигены, образуя специфичный комплекс – антиген-антитело. Именно в таком виде антигены удаляются из организма. Когда это удается (чаще всего для этого требуется применение лекарственных средств) происходит выздоровление человека. Однако следует иметь в виду, что антитела остаются в организме какое-то время после выздоровления. Таким способом иммунная система пытается защититься от повторного вторжения непрошеных гостей. В ряде случаев антитела останутся на полгода – год после выздоровления человека, а после некоторых заболеваний антитела будут вырабатываться организмом до конца жизни, сформировав стойкий иммунитет (защиту) от этих болезней.
Для нас в этом вопросе важно знать, что ряд выработанных антител может быть передан матерью своему ребёнку пассивно, и эти антитела не являются защитной реакцией организма ребёнка. Обнаружение у новорожденного антител еще не означает, что ребёнок болеет или перенёс инфекционное заболевание.
Основываясь на данном представлении (пусть даже и весьма поверхностном), попробуем разобраться с такими тяжелыми и страшными заболеваниями, как сифилис, СПИД и гепатит.
Заболеваемость сифилисом
Сифилис известен человечеству достаточно давно. Считается, что он был завезен в Европу моряками Колумба. При своевременном и правильно проведенном лечении сифилис полностью излечим, от него остаются только неприятные воспоминания. Но, к сожалению, в последнее время в нашей стране происходит рост заболеваемости сифилисом. Подавляющее большинство заражений происходит у людей детородного возраста, и часто встречается у будущих матерей. В такой ситуации существует вероятность внутриутробного заражение плода.
В большинстве случаев у матери, больной сифилисом, происходить гибель плода, рождается мертворожденный ребенок либо происходит рождение ребенка с уродствами. Тем не менее, возможен вариант поздних проявлений врожденного сифилиса.
Диагностика сифилиса разработана достаточно давно. Она основана на открытой почти сто лет назад немецким микробиологом Вассерманом серологической реакции. В нашей стране до сих пор принято обозначать исследование на сифилис RW (реакция Вассермана), хотя это исследование уже давно представляет собой не одну, а целый комплекс реакций, не все из которых серологические. Проблема диагностики состоит в том, что у зараженного (в том числе и у новорожденного) на ранних стадиях заболевания сифилисом возможен отрицательный результат исследования из-за отсутствия антител, на обнаружении которых и основана RW. Для выработки иммунной системой антител организму нужно некоторое время. Поэтому новорожденным детям, матери которых в крови имеют положительный результат на RW, назначается превентивное (предупредительное) лечение. Как правило, этого лечения оказывается достаточно, и из роддома, а тем более из больницы, младенец поступает в дом ребенка уже практически здоровым. Дальнейшее заражение возможно парентерально (через кровь) или практически не встречающимся у детей половым путем.
Общепринятым методом исключения заболевания сифилисом является лабораторная диагностика. При этом методе ребенку делается анализ крови на RW. Без такого анализа ребенок не переводится ни в одно другое медицинское учреждение, а тем более – в учреждения систем народного образования или социальной защиты.
Заболеваемость СПИДом
СПИД (синдром приобретённого иммунодефицита) представляет собой заболевание, следствием которого является снижение защитных способностей организма (иммунитета), а причиной его возникновения – резкое снижение количества клеток лимфоцитов, играющих центральную роль в иммунной системе организма. Период заболевания от заражения и до своей конечной стадии – смерти, может протекать достаточно долгое время (иногда десятилетие). Большую часть времени течение болезни происходит совершенно незаметно для зараженного и его окружения, в виде так называемой бессимптомной стадии. Виновником данного заболевания является вирус иммунодефицита человека, сокращенно ВИЧ (HIV), что и дало название начальной стадии заболевания как ВИЧ-инфекция. Этот вирус был отрыт сравнительно недавно, в начале 80-х годов прошлого столетия, но стараниями ученых в настоящее время он изучен достаточно хорошо.
ВИЧ неустойчив во внешней среде. Вирус очень быстро погибает при кипячении (через 1-3 минуты), практически полностью инактивируется прогреванием при температуре около 60 градусов С в течение 30 минут. Так же быстро он погибает под воздействием дезинфицирующих веществ, обычно применяющихся в медицинской практике (3%-ный раствор перекиси водорода, 70%-ный этиловый спирт, эфир, ацетон и др.). Однако вирус ВИЧ очень устойчив к ионизирующей радиации и ультрафиолетовым лучам. ВИЧ характеризуется высокой изменчивостью: считается, что в организме человека, по мере прогрессирования инфекции от бессимптомной стадии до ярко выраженной (СПИДа), происходит изменение характера вируса от менее вирулентного (зловредного) к более вирулентному варианту.
Заразиться ВИЧ возможно несколькими путями: половым, парентерально (через кровь) и вертикальным (от матери к плоду). Источником заражения является ВИЧ-инфицированный человек, который может находится как в стадии развёрнутых проявлений заболевания (СПИД), так и в бессимптомной стадии вирусоносительства.
Несмотря на то, что вирус находится во всех жидкостях и тканях человека, опасными для дальнейшего распространения инфекции считается кровь, сперма и грудное молоко. Это связано с тем фактом, что в слюне, слезной жидкости и моче вирус находится в небольшом количестве, недостаточном для заражения другого человека. Также подавляющим большинством врачей считается, что кровососущие насекомые не играют роли в распространении ВИЧ-инфекции.
Есть мнение, что вирус, попавший в организм через кровь (например, у наркоманов) ведёт себя более зло, агрессивно, и заболевание при таком виде заражения быстрее проходит бессимптомную стадию.
Попав в организм человека, вирус ВИЧ с помощью особого белка (gp120) прикрепляется к клеткам, имеющим определенный рецептор (CD4), проникает внутрь этих клеток и встраивается в их генетический аппарат, где может сохраняться пожизненно в неактивном состоянии.
В определенный момент происходит активация вируса, и в зараженной клетке начинается бурное образование новых вирусных частиц, что приводит к разрушению клетки и ее гибели, при этом происходит поражение новых клеток. К сожалению, ВИЧ неравнодушен именно к тем клеткам, которые участвуют в образовании иммунного ответа организма (Т-лимфоциты, или Т-хелперы). Также вирус может поражать клетки нервной системы, макрофаги, моноциты и стенки сосудов. При таком поражении возникает ситуация, в которой клетки, стоящие на страже организма, не только не помогают в борьбе с чужеродными агентами, а сами распознаются иммунной системой как чужие и подвергаются разрушению. Происходит нарушение нормальной реакции организма на чужеродный агент, постепенное разрушение иммунной системы человека, который становится беззащитным перед инфекционными заболеваниями, в том числе и перед теми, которые в обычном состоянии не представляют для иммунной системы больших проблем и совершенно не опасны.
Первичное инфицирование ВИЧ приводит к длительному бессимптомному периоду инфекции, причины которого окончательно не известны. Всё это время ВИЧ-инфицированный человек ведет обычный образ жизни и может не догадываться о своём заболевании. Все проявления ВИЧ в этот период часто похожи на обычную простуду или грипп. Тем не менее, уже на начальной стадии заболевания ВИЧ-инфицированный человек является возможным распространителем инфекции. К их числу относятся и беременные женщины, которые могут передать ВИЧ будущему ребёнку до, во время и после родов.
На сегодняшний день вероятность рождения инфицированного ребёнка от ВИЧ-инфицированной женщины составляет около 30 %. Однако, при условии проведения беременной назначенных врачом профилактических мероприятий, риск рождения у нее ВИЧ-инфицированного ребёнка снижается до 5-10 %. Это означает, что из 100 детей, рождённых ВИЧ-инфицированными матерями, 90 будут здоровы.
В большинстве случаев практически невозможно сразу после рождения ребёнка от ВИЧ-инфицированной матери достоверно оценить вероятность его заражения. Для окончательного подтверждения или опровержения диагноза необходимо определённое время. Так, часто в крови новорожденных обнаруживаются антитела к ВИЧ, переданные пассивно матерью, которые в дальнейшем исчезают из организма ребенка с его ростом. Это означает, что ребёнок не будет инфицирован. Возможна другая ситуация, в которой у новорожденного антитела к ВИЧ появляются только через несколько (в среднем 6-12) недель после заражения. Статистические данные показывают, что у 90 % инфицированных антитела обнаруживаются в течение 3-х месяцев после заражения, у около 9 % — через 6 месяцев, а у 1 % – и в более отдаленном периоде. Следовательно, существует вероятность проявления ВИЧ-инфицирования у младенца в поздние сроки, а не сразу после рождения.
Диагностика ВИЧ
Основным методом диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение в крови антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), имеющего чувствительность около 99 %. Этот метод является скрининговым. Однако в обычной практике при использовании ИФА достаточно часто появляются ложноположительные и ложноотрицательные реакции. В связи с этим в случае обнаружения положительного результата, анализ в лаборатории проводится дважды, а при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотка крови направляется для постановки специфического подтверждающего теста. Для этого применяется метод иммунного блотинга (ИБ), при котором выявляют антитела к определенным характерным для ВИЧ белкам, обнаруживаются даже остатки оболочки вируса.
Еще одним методом диагностики является полимеразная цепная реакция к ВИЧ (ПЦР), которая определяет количество копий РНК вируса иммунодефицита в плазме крови. По сути, этот метод является количественным (он оценивает вирусную нагрузку), и имеет большое значение для определения дальнейшего прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции.
Все применяемые диагностические методы являются достаточно дорогими и, как результат, не все лаборатории проводят эти тесты, особенно в небольших городах. Поэтому при подозрении на ВИЧ необходимо провести несколько скрининговых исследований с интервалом в 3-6 месяцев. При этом необходимо наблюдать за отсутствием СПИД-индикаторных болезней, характерных для лиц с нарушенным, ослабленным иммунитетом, и, как правило, не бывающих у обычных детей. Считается, что если положительные серологические реакции выявляются более 15 месяцев, то это указывает на наличие ВИЧ-инфекции у ребёнка. Если же у ребёнка старше 18 месяцев отсутствуют СПИД-индикаторные болезни и нет положительных лабораторных анализов на ВИЧ, то такой ребёнок считается неинфицированным.
Дети, ВИЧ — инфицированные матери которых пассивно передали им антитела к ВИЧ, считаются условно больными. Такое состояние, согласно Международному классификатору болезней (МКБ-10), обозначается как неокончательный тест на ВИЧ.
Эти дети составляют большинство от числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. С ростом ребёнка происходит разрушение материнских антител и, обычно после 2-летнего возраста, практически все лабораторные тесты на ВИЧ-инфекцию у них отрицательные. В Москве такие дети по достижению 3-летнего возраста снимаются с учета.
В настоящее время разработаны методики лечения и профилактики ВИЧ инфекции. Несмотря на то, что современная медицина пока не в состоянии полностью избавить (излечить) организм от вирусов, она позволяет продлить на достаточно долгий срок бессимптомную стадию ВИЧ-инфекции. При регулярном употреблении лекарственных средств человек может вести практически ничем не ограниченную жизнь, однако при этом он должен помнить о возможности заражения других людей. Российские схемы лечения ВИЧ-инфицированных больных сегодня практически полностью соответствуют международным стандартам. И если беременная ВИЧ-инфицированная женщина соблюдала все рекомендации по профилактике, то риск передачи инфекции ребёнку уменьшается до 2–5 %. Известны случаи рождения здоровых детей от обоих ВИЧ-инфицированных родителей.
Гепатит В и С
Сегодня в нашей стране увеличилась частота заражения такими инфекциями, как вирусные гепатиты В и С. Как и ВИЧ, гепатиты относятся к гемоконтактным и имеют практически одинаковые пути инфицирования. Следует отметить, что в отличие от ВИЧ, заражение вирусами гепатитов В и С происходит значительно легче. Это объясняется более высокой устойчивостью вируса во внешней среде и меньшей дозой, необходимой для заражения. Относятся вирусные гепатиты преимущественно к хроническим инфекционным заболеваниям, завершаются часто развитием цирроза печени с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы (опухолью печени).
Для плода риск поражения гепатитом значительно выше, по сравнению с ВИЧ-инфекцией, и может достигать до 90 %. Заражение возможно при носительстве вируса матерью, и может произойти трансплацентарно (через плаценту) или во время родов. Инкубационный период (время, проходящее от первого контакта с возбудителем болезни до появления первых признаков заболевания) составляет в среднем 2–6 месяцев, но при передачи возбудителя гепатита через кровь (посредством гемотрансфузии), может сократиться до 1,5 месяцев.
Специфическая диагностика заболевания заключается в определении в сыворотке крови маркеров вируса. Наиболее распространенным является нахождение поверхностного антигена вируса гепатита В — HВsAg, который может определяться задолго до проявления заболевания. Не так давно стали определять и антиген вируса гепатита С – HCV.
Вспомогательная диагностика основывается на контроле активности ферментов печеночных клеток (АСТ, АЛТ и др.) в биохимическом анализе крови.
Прогноз развития болезни зависит от тяжести заболевания и наличия осложнений. По данным ряда исследований, у 30 % детей, рожденных от матерей – носителей вируса гепатита В, в дальнейшем развивается цирроз печени.
На сегодня наиболее эффективной мерой предупреждения заболеваемости гепатитом В является вакцинопрофилактика. Вакцинация против гепатита В включена в российский национальный календарь прививок с 1997 года. Предусмотрено вакцинировать всех детей первого года жизни, а детей от матерей – носителей вируса и больных гепатитом В начинают прививать уже в роддоме.
Зачастую приходится сталкиваться с ситуацией, когда у беременной женщины имеется целый комплекс заболеваний. Это представляет собой наиболее трудный случай. Если мать употребляла наркотические вещества внутривенно, то у неё часто отмечается сочетание вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции. Если женщина вела беспорядочную половую жизнь, то возможно сочетание ВИЧ с сифилисом и другими инфекциями, передающимися половым путем. У лиц с асоциальным образом жизни (злоупотребляющих алкоголем, принимающих наркотики и ведущих беспорядочную половую жизнь), многократно возрастает риск заражения опасными заболеваниями, в том числе сифилисом и ВИЧ-инфекцией, а следовательно, и возможность передачи этих заболеваний потомству. Помимо всех своих отрицательных последствий в социальном плане, наркотические и алкогольсодержащие вещества негативно влияют на иммунную систему организма, угнетая её, и, тем более, крайне отрицательно влияют на развитие плода. Ко всему прочему, отрицательную роль для состояния здоровья будущего ребёнка играют и хронические заболевания беременной женщины, особенно воспалительные заболевания органов малого таза. Развивается внутриутробная гипоксия плода, что приводит к нарушению формирования нервной системы, недоношенности и проявлению многих других отклонений со здоровьем у новорожденного. Некоторые из этих проблем могут остаться на всю дальнейшую жизнь ребёнка.
Хочется отметить, что при всех своих многочисленных проблемах, система здравоохранения очень неплохо справляется с возложенными на неё задачами. Одним из главных факторов, отрицательно влияющих на конечный результат, является отношение человека к своему здоровью. Ведь не пустым смыслом наполнена всем известная фраза, что заболевание легче предупредить, чем лечить. И это в полной мере относится к возможному предупреждению заболеваний новорождённого ребёнка. Если бы все будущие мамы регулярно посещали женские консультации во время беременности, то при обнаружении в анализах исследований положительных результатов на инфекционные заболевания возможно было бы начать лечение и профилактику, что до минимума снизило бы риск передачи инфекции новорожденному. К сожалению, так происходит не всегда, и зачастую первым звеном в диагностике заболеваний ребёнка становится родильный дом.
Дальнейший путь ребёнка, оставшегося без попечения родителей, лежит через детское отделение больницы в Дом ребёнка. Усыновление таких детей возможно из любых перечисленных выше учреждений. Внимательно изучив все медицинские выписки (порой очень скупые), можно составить представление о состоянии здоровья ребёнка. На основании таких данных в большей мере основывается «Медицинское заключение на ребёнка, оформляемого на усыновление».
Первым и самым основным, с чего следует начинать изучение состояния здоровья ребенка, является его диагноз. Далее следует внимательно изучить результаты лабораторных исследований и, при отсутствии таковых или их давнем сроке, необходимо провести повторные исследования.
Желательно обратить внимание на данные о родственниках (если таковые имеются). Принято считать, что чем старше биологические родители ребенка (особенно его мать), тем выше риск возникновения наследственных заболеваний. Вероятность рождения здорового ребёнка увеличивается в случае хорошего здоровья матери. Однако нельзя говорить о том, что имеющая проблемы со здоровьем женщина непременно родит младенца с какой-либо формой патологии.
Неспециалисту, изучая медицинскую документацию, следует руководствоваться простой житейской логикой. Так, чем больше ребёнок получал лекарственных препаратов, тем больше у него было проблем со здоровьем. А, например, тот факт, что ребёнок не привит всеми полагающимися по своему возрасту прививками, также может привести к различным выводам.
Все дети, находящиеся в домах ребёнка, должны два раза в год проходить диспансеризацию, к проведению которой привлекаются врачи-специалисты. Целью диспансеризации является как можно более раннее выявление отклонений в здоровье ребёнка, которые могут привести к возникновению заболеваний. При обнаружении признаков заболевания принимаются меры для установления правильного диагноза. При необходимости ребёнок переводится в специализированные отделения больницы, диспансера или клинику научных институтов, где он проходит полное обследование и начинает получать необходимое лечение или рекомендации по дальнейшему обследованию. Когда окончательно определяется диагноз, ребёнок становится на учет у врача-специалиста, или в профильном медицинском учреждении. Так, в случае обнаружения ВИЧ-инфекции, в Москве ребёнок становится на учет в Московском городском центре по борьбе и профилактике СПИДа.
Если будущие родители по каким-то причинам не удовлетворены результатом медицинского заключения о здоровье усыновляемого ребенка, то они имеют право на проведение независимого медицинского обследования.
Сухие фразы в медицинских документах могут произвести впечатление на будущих усыновителей о бесперспективности усыновления ребёнка. В такой ситуации не следует раньше времени поддаваться панике. Прежде всего, необходимо побеседовать с врачами, под наблюдением которых находится такой ребёнок. Знающий конкретного малыша доктор может объективно оценить перспективы развития ребёнка, а также дать совет относительно дальнейшего лечения. Подавляющее большинство медицинских работников не приукрашивают картину с целью «сбыть залежалый товар». Хотя риск развития в дальнейшем заболеваний и остается, не стоит сразу отказываться от возможности усыновления таких детей. Ведь огромное количество родителей («нормальных» в понимании того, что они не бросают и не отказываются от своих детей) по всей стране растят своих малышей, успешно занимаясь помимо воспитания и их лечением.
Медицина не стоит на месте: сегодня постоянно разрабатываются новые методы диагностики, а также (что, несомненно, более важно) новые способы лечения; открываются новые лекарственные препараты, способные полностью вылечить даже самые страшные болезни. Более трудным является лечение заболеваний, принявших хронический характер течения. В лечении же инфекционных болезней наблюдается постоянный прогресс, в большей степени это относится к бактериальным заболеваниям, чем к вирусным.
Главное для будущих усыновителей при поиске «своего» малыша – не поддаваться первому порыву («это больной ребёнок» или наоборот «я без ума от этого ребёнка»), а внимательно рассмотреть все возможные пути развития ребёнка, взвесить свои силы. Большинство болезней детей сегодня успешно поддаются лечению. Не обязательно для усыновления дожидаться окончательного снятия «страшного» диагноза ребёнка, находящегося на учете у врача-специалиста (например, рождённого ВИЧ-инфицированной женщиной), но нужно быть готовым к дополнительным трудностям, возникающими из-за недостатка знаний и непонимания окружающих вас людей. И самое главное – ребёнку будет гораздо легче справляться с возникающими проблемами, если он будет ощущать поддержку любящих родителей.
Методический материал Школы приемных родителей.
Крейдич Виктор Юрьевич — главный врач специализированного дома ребенка № 7 г. Москвы.
