Эмбриология
Эмбриология – наука о жизни до рождения.
Первые сведения о развитии зародыша человека в Древней Индии, Древней Греции
в VIII – VI в. до н.э.
Гиппократ «О семимесячном плоде», «О сверхоплодотворении»,
«О природе ребенка»
Леонардо да Винчи – один из основателей эмбриологии, как точной науки.
«Вены ребенка развиваются не в веществе матки его матери, но в плаценте, которая служит как бы сорочкой, одевающей матку изнутри и связана с ней с помощью ворсинок»
Петр I издал указы, предписывающие нежизнеспособных уродов птиц, зверей и человека сдавать в аптеки или коменданту города.
В 1718 г. возникла коллекция Кунсткамеры.
Карл Рейхерт в 1873 году впервые описал зародыш человека в очень раннем возрасте 12 – 13 дней и сделал зарисовки.
Прогенез.
Яйцеклетка, строение, классификация. Яйцеклетка женщины, трубный период развития.
· Ядро, ядрышко. Гаплоидный набор хромосом.
· Цитоплазма, органеллы, много РНК, отсутствует клеточный центр.
· Включения желтка – фосфо- и липопротеины.
· Кортикальные гранулы – производное комплекса Гольджи.
· Мультивезикулярные тельца – производные лизосом.
Типы яйцеклеток
· Алецитальные – не содержит желтка, окружены желточными клетками (беспозвоночные, например, плоские черви).
· Изолецитальные (гр.iso – ровно, однородно), олиголецитальные – желтка мало, равномерно в цитоплазме.
§ а) первично изолецитальные (хордовые, например ланцетник).
§ б) вторично изолецитальные (млекопитающие).
· Телолецитальные (telos – конец), полилецитальные – желтка много, у одного конца (вегетативного полюса), у другого анимального полюса – ядро и органеллы.
§ Умеренно телолецитальные (амфибии).
§ Резко телолецитальные (костистые рыбы, пресмыкающиеся, птицы).
· Центролецитальные – желток в центре клетки вокруг ядра (насекомые).
Яйцеклетка женщины – вторично изолецитальная.
Диаметр 120-130 мкм.
Две дополнительные оболочки:
§ zona pellucida – блестящая оболочка (гликопротеид Zp3 – рецептор для сперматозоидов);
§ corona radiatа – лучистый венец.
Трубный период развития. (около 5 суток)
После овуляции овоцит II порядка захватывают фибрии маточной трубы. В трубе происходит:
Второе деление мейоза и образование из овоцита II порядка яйцеклетки;
Оплодотворение;
Дробление.
Важнейшую роль играет слизистый секрет маточных труб.
Яйцеклетка способна к оплодотворению в течение 1-х суток, жизнеспособна – 2 суток.
Строение сперматозоида, концентрация, подвижность, изменения в женских половых путях.
Описал А. Левенгук в 1677 г.
Длина у человека около 70 мкм.
Две части:
· Головка;
Головка.
· Ядро с гаплоидным набором хромосом, очень плотно упакованных.
· Ядерные белки не гистоны, а богатые аргинином и цистеином – за счет них плотная упаковка.
· В конденсированном состоянии генетический материал защищен от повреждений.
· Акросома – спереди от ядра уплощенный пузырек, производное комплекса Гольджи. Содержит ферменты, необходимые для проникновения сперматозоида в яйцеклетку.
В хвосте 4 части.
· I - шейка
· II – промежуточная
· III - основная
· IV – концевая часть.
Шейка содержит 2 центриоли.
· От проксимальной центриоли отходит аксонема, которая имеет строение реснички
· Дистальная центриоль кольцевидной формы
Промежуточная часть.
· Митохондрии, расположенные по спирали
· Вокруг аксонемы
Основная часть.
· Аксонема.
· Вокруг волокнистая оболочка (тонкофибрильное влагалище).
Концевая часть.
· Аксонема.
· Покрыта непосредственно плазмолеммой.
ü Концентрация сперматозоидов в норме 20-200млн в мл спермы
ü Меньше – олигоспермия, мужское бесплодие.
ü 15% супружеских пар страдают бесплодием
ü 50% - мужское бесплодие!
Подвижность сперматозоидов в среднем 83%.
Приобретают подвижность в семявыносящих путях
Сеть семенника – 0,3 – 0,6%
Головка придатка – 7%
Хвост – 40%
ü Важнейшее значение играет секрет простаты – «второе сердце мужчины»
· Скорость движения сперматозоида – 2-3 мм/мин
· Путь до яичника 30 см преодолевает за 1,5 – 2 часа.
· Подвижность сохраняет до 5 сут., к оплодотворению способны 2 сут.
В кислой среде влагалища сперматозоид погибает через 2,5 часа.
В маточных трубах оптимальная среда:
· Капацитация (активизация) – увеличение подвижности, потребление кислорода, изменения в цитолемме.
· Фагоцитоз неполноценных сперматозоидов, в норме до 10-50 %.
Эмбриогенез человека занимает 10 лунных (28 дней) или 9 календарных месяцев.
Периоды эмбриогенеза.
· Начальный – 1-ая неделя; оплодотворение, дробление.
· Зародышевый – 2-8 неделя; гаструляция и закладка осевых зачатков органов – 2-3 неделя;
гисто – органогенез – 4-8 неделя.
· Плодный – с 3-го месяца до рождения.
Оплодотворение.
Слияние мужской и женской половых клеток с образованием одноклеточного организма – зиготы.
3 фазы:
· Сближение и дистантное взаимодействие.
o Пассивное движение яйцеклетки с током жидкости по яйцеводу.
o Активное движение сперматозоидов.
§ Отрицательный реотаксис – против тока жидкости.
§ Хемотаксис – по градиенту концентрации гиногамонов, выделяемых яйцеклеткой.
§ Электротаксис – электрическое взаимодействие между гаметами.
· Контактное взаимодействие гамет.
o Связывание гамет – множество сперматозоидов связывается с зернистой оболочкой яйцеклетки.
o Акросомная реакция – активизация ферментов акросомы, удаление фолликулярных клеток (денуация).
o Прикрепление к плазмолемме – один сперматозоид преодолевает оболочки, прикрепляется к плазмолемме. Выпячивание цитоплазмы – бугорок оплодотворения.
· Проникновение сперматозоида в яйцеклетку
o Головка и шейка (ядро и центриоли) одного сперматозоида проникают в яйцеклетку (моноспермия).
o Кортикальная реакция – кортикальные гранулы опорожняются в пространство между плазмолеммой и блестящей оболочкой.
o Блестящая оболочка уплотняется, образует оболочку оплодотворения, не пропускающая другие сперматозоиды.
o Сближение ядер – стадия двух пронуклеосов (12 часов).
o Слияние ядер – образование синкариона.
o Сразу начинается первое деление («материнская звезда» в метафазе).
Дробление.
· Ряд митотических делений без последующего увеличений дочерних клеток (бластомеров) до массы материнских. В интерфазе отсутствует G1-период.
· В результате дробление образуется бластула.
· Тип дробления зависит от количества и распределения желтка.
Ланцетник (яйцеклетка первичная изолецитальная).
· Дробление полное, равномерное, синхронное.
· Образуется целобластула.
Амфибии (яйцеклетка умеренно телолецитальная).
· Дробление полное, неравномерное, асинхронное.
· Амфибластула.
Птицы (яйцеклетка резко телолецитальная).
· Дробление неполное.
· Дискобластула.
Человек (яйцеклетка вторично изолецитальная).
· Дробление полное, асинхронное.
· Стадии 2,3,4,5,6,8,9,12,16 до 107 бластомеров.
· Неравномерное, неравноценное.
Два типа бластомеров.
· В центре – крупные темные бластомеры образуют эмбриобласт (зародыш).
· Снаружи – мелкие светлые образуют трофобласт (гр. trophe – пища).
ü Вначале зародыш имеет вид тутовой ягоды – морула
ü Затем появляется полость с жидкостью – бластоциста
ü На 5 сутки ХЭТЧИНГ – выклев бластоциста выходит из zona pellucida, попадает в матку.
Близнецы.
ü Первые бластомеры могут давать самостоятельные организмы (8 бластомеров) – однояйцевые близнецы.
ü Оплодотворение нескольких яйцеклеток – разнояйцевые близнецы.
«Погасите свечу, они выходят на свет»!!!
ü В 1755г. крестьянин села Введенского Яков Кириллов 60 лет был представлен ко двору. Первая жена родила 57 детей (4х4 + 7х3 + 10х2), вторая – 15 детей (1х3 + 6х2). Всего 72 ребенка.
ü 1782г. 27 февраля была прислана ведомость в Москву он Никольского монастыря Шуйского уезда. Федор Васильев 75 лет женатый 2 раза имел 87 детей.
Закономерность.
ü На 87 обычных родов – одна двойня.
ü На 87 двоен – одна тройня.
Имплантация (Нидация).
· Внедрение зародыша в эндометрий
· Начинается на 7 сутки, длится 40 часов
· 1 стадия. Адгезия (прилипание) – с помощью трофобласта зародыш прикрепляется к эндометрию.
· 2 стадия. Инвазия (проникновение).
o Трофобласт диффиринцируется на 2 слоя.
§ Цитотрофобласт.
§ Симластотрофобласт.
Симпластотрофобласт выделяет ферменты, разрушающие эндометрий.
Зародыш погружается в толщу эндометрия, дефект регенерирует.
Питание зародыша.
o В начале гистеотрофный тип – за счёт разрушенных тканей эндометрия;
o Затем гематотрофный тип – за счёт материнской крови.
Эмбриологические аспекты экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ).
Около 15 % супружеских пар бесплодны.
Мужское и женское бесплодие 50:50 %.
· Метод разработали англичанине: эмбриолог Роберт Эдвардс и гинеколог Патрик Стептоу.
· Первый «пробирочный» ребёнок родился в Англии в 1978 году - (в России в 1986 году).
· В 1907 году русский исследователь Груздев В.С. проводил опыты на кроликах. Забирал из яичников яйцеклетки, смешивая их со сперматозоидами, и вводил в яйцеводы.
Показания для ЭКО.
· Абсолютное женское бесплодие: полная непроходимость или отсутствие маточных труб.
Этапы ЭКО.
· Исключение мужского фактора бесплодия.
· Обследование женщины.
o Гормональный статус (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон, эстродиол и др.).
o Инфекции, передаваемые половым путём.
o Ультразвуковое исследование.
o Томография головного мозга (гипофиз).
o Лапороскопия и гистероскопия (наиболее информативные методы).
· Стимуляция суперовуляции.
o Стимуляция фолликулогенеза препаратами ФСГ.
o Введение в средине цикла овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ) - аналога лютеотропного гормона (ЛГ).
· Трансвагинальная пункция и аспирация овоцитов (8-10 овоцитов) через 36 часов после введения овоцитов ХГ.
· Перенос овоцитов в культуральную среду. Оценка качества овоцитов под микроскопом (критерии степени зрелости: наличие одного полярного тельца, состояние cumulus, corona radiata и др.) .
· Отбор зрелых овоцитов.
· Обработка спермы, градиентное центрифугирование с целью отбора фракции наиболее фертильных (активных) сперматозоидов.
· Оплодотворение.
o Добавление в культаральную среду спермы, не менее 50 тыс. подвижных сперматозоидов на 1 овоцит.
o Оптимально через 4 часа после появления одного полярного тельца.
· Культивирование в среде 2 суток (общепринято)
o Дробление: от 2-4 до 6-8 бластомеров.
· Оценка качества зародышей под микроскопом
· Трансвагинальный перенос 2-3 зародышей в матку.
o Остальных зародышей консервируют в жидком азоте.
Вероятность наступления беременности не более чем в 30% на одну попытку
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида. (ИКСИ-метод)
· Показание: мужское бесплодие (олигоспермия, азооспермия – полное отсутствие эякулята и др.).
· Впервые беременность после ИКСИ получена в 1992 году в Бельгии.
· До этого использовалась донорская сперма.
· При отсутствие эякулята производят пункцию:
o Придатка
· Биоптат помещают в культуральную среду.
· Выбирают 1 нормальный, подвижный сперматозоид.
Оборудование.
· Инвертированный микроскоп на антивибрационном столе
· Два микроманипулятора
· Стеклянные микроинструменты:
o Присоска для яйцеклетки
o Микроигла для сперматозоида.
Этапы.
· Иммобилизация сперматозоида – перетирание хвоста микроиглой о дно чашки.
· Засасывание сперматозоида, первым в пипетку заходит хвост.
· Ориентация и закрепление ооцита на присоске - полярное тельце на 12 или 6 часов (под ним метафизарная пластинка).
· Прокол ооцита на 3 часа – наименьшее повреждение генетического материала (метафизарной пластины)
Донация ооцитов.
Показания: Отсутствие яичников или нефункционирующие яичники.
· Оплодотворяется донорская яйцеклетка по программе ЭКО, зародыш переносится в матку
· Дети генетически чужеродные для родивших их матерей.
· Перед пересадкой зародыша проводятся заместительная гормонотерапия, т.к. у женщины без яичников происходит уменьшение размеров матки и атрофия эндометрия.
· В течение 2-4 месяцев назначаются препараты эстрогенов и прогестерона согласно фазам менструального цикла.
Гаструляция (лат. gaster – желудок).
Процессы размножения, перемещения и дифференцировки клеток, в результате которых образуются зародышевые листки (эктодерма, мезодерма, энтодерма). Зародыш становится многослойным.
Способы гаструляции:
· Инвагинация (ланцетник).
· Эпиболия (амфибии).
· Иммиграция (птицы, млекопитающие).
· Деламинация (высшие позвоночные).
Похожая информация.
Изобретение относится к области медицины, а именно к области гинекологии и репродуктологии, и касается способа отбора пациенток с синдромом "пустых" фолликулов (СПФ) для проведения программы ЭКО и ПЭ донорскими ооцитами. Способ осуществляется посредством определения в фолликулярной жидкости у пациенток с СПФ содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), инсулиноподобного фактора роста (ИПФР-1) и человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) и рассчитывают дифференциальный показатель ДП по формуле:
ДП=ехр(ПП)/1+ехрПП), где
ПП=1,821+1×ФСГ-0,18×ИПФР-1+0,136×чХГ
Ехр - экспоненциальная функция,
и при показателе ДП меньше 0,5 развитие СПФ носит абсолютный характер и пациентке рекомендуют донацию офитов, при ДП более 0,5 развитие СПФ носит спорадический характер и пациенте рекомендуют повторные лечебные циклы ЭКО. Преимущество изобретения заключается в разработке способа прогнозирования проведения ЭКО и ПЭ. 3 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и репродуктологии, и найдет применение в программах ЭКО и ПЭ с целью повышения частоты наступления беременности.
Накопленным за последние 25 лет опытом лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ доказана его высокая эффективность. Если в 70-х - начале 80-х годов проводилось описание лишь единичных случаев успешного лечения больных методом ЭКО, то в настоящее время необходимо признать, что благодаря его внедрению в практику появилась реальная возможность эффективно преодолевать практически все известные формы женского и мужского бесплодия (Овсянникова Т.В. и соавт., 1998; Орлов В.И. и соавт., 2000). В медицинской науке известны единичные методы лечения, которые столь стремительно претерпевали эволюционные изменения, направленные на преодоление глобальных проблем, возникавших на этапе их становления. При всей неопровержимости доказательств успешности и состоятельности экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки после успешного рождения первого ребенка, репродуктологи столкнулись с серьезными трудностями, ограничивающими широкое распространение метода (Аншина М.Б., 1995; Кулаков В.И. и соавт., 2000; Айламазян Э.К. и соавт., 2000).
Почти два десятилетия прошло с тех пор, как впервые Coulam et al., (1986) был описан новый синдром - синдром «пустых» фолликулов (СПФ). По определению автора, это состояние характеризуется невозможностью аспирации ооцитов из преовуляторных фолликулов в циклах экстракорпорального оплодотворения из-за их отсутствия. Возникновение этого синдрома спорадическое, и в настоящее время не может быть диагностировано (ни эндокринологически, ни сонографически) по какой-то определенной реакции яичников на стимуляцию суперовуляции (Penarrulia J, и соавт., 1999; Zreik Т.О. и соавт., 2000).
Существуют разноречивые мнения в отношении этиологического фактора, механизмов развития, диагностики и способов лечения данного синдрома. Несмотря на огромный интерес со стороны репродуктологов к этому «феномену», он остается до настоящего времени малоизученным.
При относительно низкой частоте встречаемости СПФ практически нерешенными являются вопросы, связанные с выбором дальнейшей тактики ведения больных, целесообразностью последующих программ ЭКО и необходимостью использования донорских ооцитов. Развитие ооцитов в растущем пуле фолликулов во многом определяется составом фолликулярной жидкости, куда адсорбируются из крови или секретируются клетками гранулезы гормоны и факторы роста (Светлаков А.В. и соавт., 2002; Бурлев В.А. и соавт., 1998). Помимо этого, при изучении биохимического состава фолликулярной жидкости отмечена цикличность изменений параметров антральной среды в зависимости от стадий развития фолликула (Боярский К.Ю., 2002; Бурлев В.А. и соавт., 1999; Чернуха Г.Е. и соавт., 1996). Биологически активные соединения, содержащиеся в антральной полости фолликула, составляют микроокружение, в котором развивается ооцит. Как избыток, так и недостаток этих соединений в фолликулярной жидкости может оказывать выраженное негативное действие на развитие ооцита (Феськов А.М., 1990; Воробьева О.А. и соавт., 1998; Потин В.В. и соавт., 1993). Несмотря на значимость полученных в настоящее время данных, а именно возможность прогнозирования синдрома «пустых» фолликулов по гормональному составу крови, в конкретном лечебном цикле, нет уверенности в его повторном развитии в других циклах стимуляции.
Отсутствие четкой тактики ведения пациенток с СПФ создает прецеденты многократной безуспешной стимуляции яичников, что отрицательно влияет как на здоровье и психоэмоциональное состояние женщин, так и на материальное положение семьи. Помимо этого, отсутствие своевременных четких указаний со стороны врачей о целесообразности использования донорских ооцитов откладывает проведение необходимой программы на неопределенный срок и, как правило, решается самостоятельно пациенткой после серии неудачных попыток ЭКО.
В тех случаях, когда религиозные, культовые и этнические убеждения противоречат использованию донорских ооцитов, пациентка обрекается на «многолетние скитания» в медицинских центрах различного уровня. Все вышеизложенное явилось основанием для изучения данного синдрома, поиска и разработки дифференцированной тактики ведения пациенток, что и определило цель и задачи наших исследований.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе нами не выявлены методики, позволяющие проводить аргументированный отбор женщин с синдромом СПФ для включения в следующие циклы программ ЭКО и ПЭ. Это послужило основанием считать заявляемое изобретение не имеющим прототипа.
Задача изобретения: разработка объективного и доступного, для широкого применения, позволяющего провести дифференцированный отбор пациенток с «абсолютной» и «спорадической» формами синдрома «пустых» фолликулов, что обоснует проведение у данного контингента больных программы «Донация ооцитов» с целью получения желанной беременности.
Поставленная задача решается тем, что у больной с синдромом «пустых» фолликулов производят исследование фолликулярной жидкости, в которой определяют уровень фолликулостимулирующего гормона, уровень инсулиноподобного фактора роста-I, уровень человеческого хорионического гонадотропина и рассчитывают дифференциальный показатель ДП по формуле: ДП=ехр(ПП)/(1+ехр(ПП)), где:
Ехр (х) - экспоненциальная функция,
ПП - промежуточная переменная, рассчитываемая по формуле:
ПП=1,821+1×ФСГ-0,18×ИПФР-I+0,136+чХГ, где:
ФСГ - ровень фолликулостимулирующего гормона в фолликулярной жидкости, мМЕ/мл;
ИПФР-I - уровень инсулиноподобного фактора роста в фолликулярной жидкости, нг/мл;
чХГ - уровень человеческого хорионического гонадотропина в фолликулярной жидкости, МЕ/мл,
если полученное значение ДП меньше 0,5, то у данной конкретной пациентки развитие синдрома «пустых» фолликулов является следствием нарушенных процессов фолликуло- и оогенеза и носит «абсолютный» характер, поэтому ей рекомендуют донацию ооцитов, а при значении ДП более 0,5 развитие СПФ носит случайный «спорадический» характер и возможно проводить повторные лечебные циклы ЭКО, с целью получения собственных ооцитов.
Промежуточная переменная вводится для упрощения записи основной диагностической формулы.
С целью проведения дифференциальной диагностики осуществляется сравнительный анализ содержания местных внутрияичниковых регуляторов антральной жидкости при помощи вышеуказанной формулы, полученой с использованием метода «логит регрессии», согласно негауссовскому распределению исходных данных. Использование математической обработки позволило нам выделить специфические для синдрома «пустых» фолликулов достоверно значимые факторы внутрияичниковой регуляции (ФСГ-фолликулостимулирующий гормон, чХГ - хорионический гонадотропин человеческий и ИПФР-I - инсулиноподобный фактор роста). Нашими исследованиями было доказано, что существуют две формы синдрома «пустых» фолликулов: «спорадическая» и «абсолютная».
Таким образом, полученные нами данные обнаруживают четкую зависимость между содержанием в крови ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, а в антральной жидкости - ФСГ, чХГ и ИПФР-I, в необходимом адекватном количестве, и полноценным фолликулогенезом. Выявленные различия, очевидно, связаны с обеспечением наиболее благоприятных условий для развития ооцитов в доминантном фолликуле в связи с важной ролью вышепредставленных регуляторов в процессах фолликулогенеза. Включение этих регуляторов в формулу имеет также и определенный биологический смысл. Согласно данным литературы (Enien W.M. и соавт., 1998; Roche J.F., 1996) фолликулостимулирующий гормон, иммунореактивный хорионический гонадотропин, а также инсулиноподобный фактор роста-I, ответственны за селекцию полноценного доминантного фолликула и подготовку кумулюс-ооцитного комплекса к последующей овуляции. Концентрация этих регуляторов определялась иммунофлюоресцентным методом с использованием специфических тест-систем. Сопоставительный анализ результатов иммунофлюоресцентных исследований с их дальнейшей математической обработкой свидетельствуют о большей информативности вышеописанной методики с целью отбора пациенток с синдромом «пустых» фолликулов: с его «абсолютной» и «спорадической» формами и в зависимости от полученных данных разрабатывать дальнейшую дифференцированную тактику их ведения в программах ВРТ.
Совпадение прогностических и диагностических критериев при отрицательном результате даже однократной пункции яичников (отсутствие ооцитов) является свидетельством «абсолютной» формы СПФ. При значениях дифференциального показателя, рассчитанного по фолликулярным маркерам менее 0,5 отсутствует целесообразность проведения дальнейших гонадотропных стимуляций и показано использование «донорских» ооцитов. Однако отсутствие диагностически значимого подтверждения «абсолютной» формы СПФ создает возможность продолжения лечебных циклов программ ВРТ.
Статистический анализ полученного комплекса данных проводился при помощи пакета «Анализ данных» и набора математических и статистических функций (Excel 2003), а также с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа Statistica 6.0 и MegaStat. Достоверность дифференцированного отбора пациенток с «абсолютной» формой СПФ составляет 66,1%.
Анализ точности дифференциального показателя ДП приведен ниже:
| ТОЧНОСТЬ (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО) | ЛП/(ЛП+ИО) 66,10% |
| ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИП/(ИП+ЛО) | ЛО/(ИП+ЛО) 68,57% |
| СПЕЦИФИЧНОСТЬ ИО/(ИО+ЛП) | ИП(ИП+ЛП) 62,50% |
| ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДОЛЯ ДИАГНОЗОВ | ИО/(ЛО+ИО) 37,50% |
| ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНАЯ ДОЛЯ ДИАГНОЗОВ | 31,43% |
| ТОЧНОСТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ | 72,73% |
| ТОЧНОСТЬ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ | 57,69% |
где: ИП - число истинно положительных случаев в выборке,
ИО - число истинно отрицательных случаев,
ЛП - число ложноположительных случаев,
ЛО - число ложноотрицательных случаев.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Больная Р-ва, история болезни №2341/222 поступила в Центр репродукции человека с целью проведения ей программы ЭКО и ПЭ. Больная предъявляет жалобы на бесплодие II в течение 8 лет. Из анамнеза известно, что больная в 1987 г. перенесла правостороннюю тубэктомию и субтотальную резекцию левого яичника по поводу трубной беременности справа, в 1992 г. резекцию правого яичника по поводу его кистозного изменения.
С целью получения когорты ооцитов ей была назначена стимуляция овуляции. При УЗ-исследовании определяли динамику роста лидирующего фолликула или когорты фолликулов и толщину эндометрия в соответствии с протоколом. У данной больной было зарегистрировано на момент проведения пункции 2 лидирующих фолликула в правом яичнике. Толщина эндометрия составила 8,5 мм.
По достижению зрелости фолликулами (на основании данных ультразвукового и гормонального мониторинга) пациентке назначена овуляторная доза ХГ («Прегнил») в количестве 5000-10000 ЕД. Момент назначения ХГ определяется в зависимости от срока достижения лидирующим фолликулом диаметра не менее 18 мм.
Аспирацию ооцитов и фолликулярной жидкости производили через 36 часов после введения овуляторной дозы ХГ раздельно из правого и левого яичника. С целью получения ооцитов из фолликулов яичников и фолликулярной жидкости производили трансвагинальную пункцию с помощью влагалищного датчика с частотой 5 МГц ультразвукового аппарата Aloka SSD-500.
При пункции фолликулов не было получено ни одного ооцита. В антральной жидкости, аспирированной из фолликулов, определили уровень ФСГ, чХГ и ИПФР-I иммунофлюоресцентным методом с использованием тест-систем: Delfia (Wallac Oy, Turku, Finland), «чХГ-ЭКО-ТЕСТ» (000 «Диатех-ЭМ», Россия), DSL-10-2 800 (группа компаний БиоХимМак, Россия), соответственно. Полученные концентрации этих внутрифолликулярных регуляторов: ФСГ-5,6 мМЕ/мл; ИПФР-I - 105,7 нг/мл; чХГ - 38 МЕ/мл, с целью исключения случайности выявленного синдрома «пустых» фолликулов у обследуемой больной проведена математическая обработка полученных данных, используя формулу расчета ПП и ДП:
ПП=1,821+1×5,6-0,18×105,7+0,136×38=(-6,30726).
Дифференциальный показатель ДП=ехр(-6,30726)/(1+ехр(-6,30726))=0,001819708.
Согласно полученному дифференциальному показателю (0,001819708), который менее 0,5 у данной пациентки «абсолютная» форма синдрома «пустых» фолликулов и поэтому ей была предложена с целью получения желанной беременности программа «Донация ооцитов».
Больная В-ва, история болезни №1389/158 поступила в Центр репродукции человека с целью проведения ей программы ЭКО и ПЭ. Больная предъявляет жалобы на бесплодие II в течение 7 лет. Из анамнеза известно, что больная в 1997 г. перенесла правостороннюю тубэктомию по поводу трубной беременности справа, в 1999 г. левостороннюю тубэктомию по поводу трубной беременности слева.
На этапе обследования перед программой ЭКО выявлен уреаплазмоз, гарднереллез, проведено противовоспалительное лечение (с эффектом). С целью получения когорты ооцитов ей была назначена стимуляция овуляции. УЗ-исследование, проведенное на момент пункции фолликулов, позволило зарегистрировать 9 лидирующих фолликулов. Толщина эндометрия 7,1 мм.
Больной была произведена пункция фолликулов и аспирация их содержимого, исследование которого не выявило ни одного ооцита, на основании чего был клинически подтвержден в данном цикле стимуляции синдром «пустых» фолликулов. Произведено определение уровней биологически активных веществ в антральной жидкости: ФСГ - 2,8 мМЕ/мл; ИПФР-I - 90 нг/мл; чХГ - 45 МЕ/мл. У обследуемой больной проведена математическая обработка полученных данных, используя формулу расчета ПП и ДП:
ПП=1,821+1×2,8-0,18×90+0,136×45=(-5,60152).
Дифференциальный показатель ДП=ехр(-5,60152)/(1+ехр(-5,60152))=0,003678681.
Согласно полученному дифференциальному показателю (0,003678681), который менее 0,5 у данной пациентки «абсолютная» форма синдрома «пустых» фолликулов и поэтому ей была предложена с целью получения желанной беременности программа «Донация ооцитов».
Больная С-ва, история болезни №769/56 поступила в Центр репродукции человека с целью проведения ей программы ЭКО и ПЭ. Больная предъявляет жалобы на бесплодие II в течение 5 лет. Из анамнеза известно, что больная в 2000 г. перенесла левостороннюю тубэктомию по поводу трубной беременности слева, в 2001 г. пластика правой трубы матки по поводу трубной беременности справа.
На этапе обследования перед программой ЭКО сопутствующей патологии не выявлено. С целью получения когорты ооцитов ей была назначена стимуляция овуляции. УЗ-исследование, проведенное на момент пункции фолликулов, позволило зарегистрировать 5 лидирующих фолликула в левом яичнике и 2 - в правом. Толщина эндометрия 11,2 мм.
Пункция фолликулов и аспирация их содержимого клинически подтвердили существование у представленной больной, в данной программе, СПФ, так как исследование пунктата не выявило ни одного ооцита.
С целью уточнения дальнейшей тактики ведения этой пациентки произведено определение уровней биологически активных веществ в полученной антральной жидкости: ФСГ - 3 мМЕ/мл; ИПФР-I - 78,2 нг/мл; чХГ - 70 МЕ/мл, у обследуемой пациентки проведена математическая обработка полученных данных, используя формулу расчета ПП и ДП:
ПП=1,821+1×3-0,18×78,2+0,136×70=(0,20268).
Дифференциальный показатель ДП=ехр(0,20268)/(1+ехр(0,20268))=0,550496268.
Выявленный дифференциальный показатель более 0,5 свидетельствовал о существовании у данной больной «спорадической» формы синдрома «пустых» фолликулов, поэтому в дальнейшем ей рекомендовано провести повторные лечебные циклы ЭКО с целью получения собственных ооцитов.
В ходе данного исследования нами было обследовано 158 супружеских пар, обратившихся в Центр репродукции человека при Ростовском НИИ Акушерства и Педиатрии за период с 1996 г. по 2004 г., с целью проведения программ, включенных в перечень вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Возраст женщин из 158 супружеских пар, включенных в настоящее исследование, в обеих группах колебался от 21 до 46 лет. Средний возраст женщин 1 группы составил 32,12±4,59, 2 группы - 31,18±3,69. Все пациентки, включенные в обследование, были разделены на 2 клинические группы. Первую группу (контрольную) составили 82 женщины, проведенные по стандартной методике в программах ВРТ, с полноценной ответной реакцией яичников на стимуляцию суперовуляции. Во вторую (основную) группу были включены 76 больных с диагностированным синдромом «пустых» фолликулов в момент пункции фолликулов и аспирации их содержимого при проведении лечебных циклов программ ВРТ, с использованием стандартных протоколов ведения. Из 76 пациенток с синдромом «пустых» фолликулов у 46 женщин ни в одной из последующих попыток гонадотропной стимуляции аспирировать ооциты не удавалось («абсолютная» форма СПФ), в то время как у 30 обследуемых все же удалось получить ооциты в последующих программах ВРТ («спорадическая» форма СПФ).
Учитывая тот факт, что состав фолликулярной жидкости, в определенной мере, отражает гормональный состав крови (за счет гонадотропных гормонов, попадающих в яичник с током крови и стероидных гормонов, вырабатываемых в яичнике), ожидаемыми явились различия, выявленные нами в составе антральной среды у обследуемых контрольной и основной групп.
Результаты исследования гормонов в фолликулярной жидкости обследованных женщин основной группы свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в уровне ЛГ, ФСГ, прогестерона, эстрадиола, тестостерона по сравнению с аналогичными показателями у пациенток группы сравнения (таблица 1).
| Таблица 1. Содержание гормонов в фолликулярной жидкости яичников у пациенток клинических групп |
|||
| Гормоны | Контрольная группа n=82 | Основная группа n=76 | Вероятность ошибки (p) |
| Содержание гормонов (медиана и интерквартильный размах) | |||
| Лютеинизирующий гормон (ЛГ), мМЕ/л | 1,7 | 1,6 | 0,631018 |
| Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), мМЕ/л | 2,8 | 2,9 | 0,258362 |
| Пролактин, мМЕ/л | 855,0 (673,3-1124,0) | 466,5 (400,0-640,0) | 0,000036 |
| Хорионический гонадотропин (чХГ), мМЕ/мл | 184,0 (128,6-275,3) | 58,9 (40,0-90,5) | 0,000001 |
| Прогестерон, нмоль/л | 11370,0 (10655,0-11940,0) | 11080,0 (10530,0-11890,0) | 0,290423 |
| Эстрадиол, нмоль/л | 1654,0 (1385,5-1780,0) | 1610,0 (1428,5-1714,5) | 0,756587 |
| Тестостерон, нг/мл | 22,9 (22,0-23,6) | 23,8 (20,9-25,0) | 0,117182 |
Несмотря на отсутствие достоверных различий, более высокие концентрации ЛГ, прогестерона и эстрадиола, на фоне относительно сниженных показателей ФСГ и тестостерона, регистрируются у пациенток с полноценным фолликулярным аппаратом. При этом у обследуемых нами также проведен сравнительный анализ уровней интрафолликулярных регуляторов фолликуло- и оогенеза (эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста I, ингибин А). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о неравноценности их распределения в «пустых» и полноценных фолликулах (таблица 2).
Результаты проведенных исследований, подчеркивают особую важность определения содержания таких биохимических субстратов антральной среды, как чХГ и ИПФР-I.
В таблице 3 приведены показатели интрафолликулярных регуляторов у пациенток с отрицательными результатами пункции фолликулов при всех последующих программах ВРТ (2-а подгруппа) и с результативными циклами (при пункции фолликулов в повторных лечебных циклах ЭКО удалось аспирировать ооциты) (2-б подгруппа).
Как видно из данных, представленных в таблице 3, концентрация лютеинизирующего гормона и эстрадиола в фолликулярной жидкости, аспирированной у пациенток с положительным результатом пункции, была достоверно выше, а тестостерона, напротив, достоверно ниже, чем у обследуемых в нерезультативных циклах. Эти различия, по-видимому, отражают суть патологического состояния, поскольку известно, что рост фолликулов и созревание в них ооцитов зависят от сложной цепи гормональной и факторной регуляции репродуктивной функции на различных этапах их поступательного преобразования. Антральная среда, в которой развивается фолликул, претерпевает циклическую трансформацию, зависимую от фазы менструального цикла и стадии развития фолликула.
1. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
2. Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ,ЗИФТ).
3. Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия:
частичное рассечение зоны блестящей оболочки;
субзональное оплодотворение;
интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИЦИС).
4. Вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов.
5. Суррогатное материнство (женщина-донор вынашивает генетического ребенка семьи-заказчика).
6. Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов.
7. Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД).
ОБОСНОВАНИЕ
Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, считают критическим уровнем. В стране зарегистрировано более 5 млн бесплодных супружеских пар, из них более половины нуждаются в использовании методов ВРТ. По экспертной оценке, показатель только женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14%.
Основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином ВРТ, стал классический метод ЭКО и ПЭ в полость матки. При этом ооциты после культивирования в специальной питательной среде оплодотворяют спермой, которую предварительно центрифугируют и обрабатывают в питательной среде.
Виды ВРТ:
- вынашивание эмбриона женщинойдобровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям;
- донорство ооцитов и эмбрионов;
- ИКСИ;
- криоконсервация ооцитов и эмбрионов;
- преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;
- редукция эмбрионов при многоплодной беременности;
- собственно ЭКО и ПЭ.
ЭКО используют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод впервые успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б.В. Леонова родился первый ребенок «из пробирки». Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения трубного бесплодия из тупика и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обречённых на бездетность.
По отношению к пациентам программы ЭКО необходимо, чтобы речь шла о бесплодии супружеской пары в целом. Это принципиально меняет подход к отбору пациентов и их подготовке к программе - делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы как женщин, так и мужчин.
Приблизительно 40% случаев бесплодия среди супружеских пар обусловлено мужским бесплодием. Метод ИКСИ позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами бесплодия (олиго, астено, тератозооспермиями тяжелых степеней), иногда лишь при наличии единичных сперматозоидов в пунктате, полученном при биопсии яичка. ЭКО с использованием ооцитов донора применяют для преодоления бесплодия в тех случаях, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты или получают некачественные ооциты, не способные к оплодотворению и развитию полноценной беременности.
Программа «суррогатного» материнства - единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.
Преимплантационную диагностику также основывают на методе ЭКО. Её цель - получение эмбриона на ранних стадиях преимплантационного развития, обследование его на генетическую патологию и ПЭ в полость матки. Операцию редукции выполняют при наличии более трёх эмбрионов. Это - вынужденная процедура, но необходимая для успешного течения многоплодной беременности. Рациональное и научно обоснованное применение редукции, а также совершенствование техники её выполнения при многоплодной беременности позволяет оптимизировать клиническое течение такой беременности, прогнозировать рождение здорового потомства и снизить частоту перинатальных потерь.
*Инсеминация спермой мужа (ИСМ)
Инсеминация спермой мужа (ИСМ) - перенесение а) во вла-галище и шейку матки небольшого количества свежей спермы или б) непосредственно в полость матки спермиев, приготовленных в лабораторных условиях методом всплывания или фильтрации через градиент Перколла. ИСМ производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы.
Показания к использованию ИСМ:
♦ невозможность влагалищной эякуляции (психогенная или органическая импотенция, тяжелая гипоспадия, ретроградная эякуляция, влагалищная дисфункция);
♦ мужской фактор бесплодия - дефицит количества (оли-госпермия), подвижности (астеноспермия) или нарушение структуры (тератоспермия) спермиев;
♦ неблагоприятный цервикальный фактор, который не-возможно преодолеть традиционным лечением;
♦ использование криоконсервированных спермиев для индукции беременности (сперму получают до начала лечения рака или вазектомии).
Эффективность процедуры при ИСМ - 20 %.
Инсеминация спермой донора (ИСД)
Используют размороженную криоконсервированную сперму донора. ИСД проводится при неэффективности спермы мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Техника ИСМ и ИСД одинакова.
Эффективность ИСД - 50 % (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки - 4).
ГИФТ - перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа - сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу.
ЗИФТ
- перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы.
При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под УЗ контролем.
В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором - через шейку матки. ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией и проводят однократно. Эффективность до 30 %.
Оплодотворение in vitro (ОИВ) - процесс смешивания ооцита и спермия в лабораторных условиях. Стимуляция яичников контролируется с помощью измерения уровня эстрадиола в плазме крови и УЗ-измерения роста фолликулов. Проводят пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого. Полученные ооциты инкубируют с капацитированными спермиями мужа, затем образовавшиеся эмбрионы переносят в полость матки между 2 и 6 днем после пункции фолликулов, как это происходит в случае природного оплодотворения.
Показания для проведения ОИВ:
♦ необратимые повреждения маточных труб в результате воспалительного процесса или при хирургическом вмешательстве;
♦ мужское бесплодие;
♦ иммунологическое бесплодие;
♦ бесплодие при эндометриозе;
♦ бесплодие неясного генеза.
Метод ЭКО с использованием донорских эмбрионов
Применяется у женщин с нефункционирующими яичниками (при «раннем климаксе» или после их удаления). Сущность метода: пациентке переносят эмбрион, образовавшийся в результате оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Иногда с этой целью вместо яйцеклеток используют донорские эмбрионы. В последующем проводится ЗГТ, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности.
Суррогатное материнство
Такой вид ЭКО проводится у больных без матки. Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеменируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины - «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток, т.е. генетической матери.
Замораживание сперматозоидов и эмбрионов
Преимущества метода:
♦ возможность использовать сперму в любое время и в любом месте;
♦ осуществление контроля доноров в отношении зара-женности их спермы вирусом СПИДа, что исключает опасность инфицирования как женщины, так и плода;
♦ возможность использования эмбрионов в циклах, последующих за неудачной попыткой ЭКО, если яйцеклеток и эмбрионов было получено больше, чем это необходимо для переноса (обычно - более 3-4).
ЦЕЛЬ ВРТ
Получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар.
ПОКАЗАНИЯ ВРТ
- абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости;
- бесплодие неясного генеза;
- бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов;
- иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%);
- различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ;
- СПКЯ;
- эндометриоз.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ВРТ
- врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
- доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
- злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе);
- опухоли яичников;
- острые воспалительные заболевания любой локализации;
- соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.
ПОДГОТОВКА К ПРОВЕДЕНИЮ ВРТ
Объём обследования супружеской пары перед проведением ЭКО регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия».
Для женщины обязательны:
- заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
- исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
- клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови (действителен 1 мес);
- общее и специальное гинекологическое обследование;
- определение группы крови и резусфактора;
- УЗИ органов малого таза.
По показаниям дополнительно проводят:
- бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
- биопсию эндометрия;
- инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
- исследование состояния матки и маточных труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
- обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;
- определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
- цитологическое исследование мазков шейки матки.
При необходимости назначают консультации у других специалистов.
Для мужчины обязательны:
- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
- спермограмма. По показаниям проводят:
- инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
- FISHдиагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
- определение группы крови и резусфактора.
Также назначают консультацию у андролога. Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медикогенетическое консультирование.
МЕТОДИКА ВРТ
Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:
- отбор, обследование и при обнаружении отклонений - предварительная подготовка пациентов;
- стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
- пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов;
- инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro;
- ПЭ в полость матки;
- поддержка периода после ПЭ;
- диагностика беременности на ранних сроках.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВРТ
По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США - более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%.
В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВРТ
Развитие фармакологической промышленности привело к созданию новых препаратов для стимуляции фолликулогенеза, новых одноразовых пункционных игл для получения ооцитов, а также современных атравматичных катетеров для ПЭ в полость матки. Это позволило извлекать большее количество ооцитов хорошего качества, снизить риск возможных осложнений при проведении ТВП и, соответственно, повысить эффективность программы ЭКО до 36–39% из расчета на один ПЭ в полость матки.
В программе ЭКО и ПЭ наиболее эффективна схема стимуляции суперовуляции препаратами рекомбинантных гонадотропинов на фоне десенситизации репродуктивной системы ГнРГ. С нашей точки зрения, применение схем стимуляции суперовуляции с использованием препаратов рекомбинантных гонадотропинов и антагонистов ГнРГ менее эффективно, однако позволяет снизить частоту развития СГЯ почти в 2 раза.
Применение метода ИКСИ у супружеских пар с двумя и более неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе при нормальных показателях сперматогенеза и нарушенной репродуктивной функцией у женщины позволяет добиться наступления беременности в 52% случаев.
Биопсия яичка и/или придатка яичка с последующим гистологическим исследованием в сочетании с гормональным и генетическим скринингом у пациентов с азооспермией позволяет установить диагноз и определить дальнейшую тактику лечения бесплодия супружеской пары. Группа пациентов с необструктивной формой азооспермии прогностически самая неблагоприятная в плане получения сперматозоидов и наступления беременности в программе ЭКО/ИКСИ. Частота наступления беременности у этой группы пациентов составляет 14,3%.
Криоконсервацию во ВРТ сегодня применяют практически для любых видов биологических материалов. Этот метод позволяет длительно хранить сперму, тестикулярную ткань, ооциты и эмбрионы. После оттаивания жизнеспособны 95% сперматозоидов, 80% эмбрионов. При отмене процедуры ПЭ в стимулированном цикле изза высокого риска развития СГЯ и при криоконсервации всех эмбрионов «хорошего» качества частота наступления беременности у пациенток составляет 37,1% из расчёта на цикл стимуляции. Эффективность применения размороженных после криоконсервации бластоцист в программах ВРТ у женщин с неудачной попыткой составила 29,5%.
Пренатальная диагностика в программах ЭКО и ПЭ снизила частоту возникновения спонтанных абортов до 13% у семейных пар, где один из родителей - носитель хромосомной аберрации, по сравнению с частотой спонтанных абортов у пациентов с аналогичными проблемами, не воспользовавшихся услугами пренатальной диагностики. Выявление хромосомной патологии у эмбрионов и перенос только генетически нормальных эмбрионов повышает процент имплантации, уменьшает риск спонтанного аборта и предупреждает рождение ребенка с генетической патологией у пациентов программы ЭКО. С помощью пренатальной диагностики можно избежать хромосомных заболеваний, сцепленных с полом плода (гемофилии А и В, миопатии Дюшена, синдрома Мартина–Белла и др.), трисомии по 21й хромосоме (синдром Дауна), 13й хромосоме (синдром Патау), 18й хромосоме (синдром Эдвардса), моносомии (Шерешевского–Тернера) и др.
Пренатальная диагностика показана в случае рождения детей с наследственной и врождённой патологией в анамнезе, присутствия в кариотипе сбалансированных хромосомных аберраций, двух и более неудачных попыток ЭКО в анамнезе, пузырного заноса в анамнезе, повышенного процента сперматозоидов с анеуплоидией разных хромосом (по Х, Y хромосомам >0,25%) в эякуляте супруга, при возрасте женщины старше 35 лет, для определения пола плода. Точность определения пола эмбриона этим методом составляет 95–97%. Частота наступления беременности после применения пренатальной диагностики в ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» в отделении ВРТ в 2006 г. составила 32%.
Операция редукции эмбрионов позволяет снизить частоту осложнений многоплодной беременности, так как риск невынашивания и рождения глубоко недоношенных детей при вынашивании тройни достигает 70%. Впервые редукцию многоплодной беременности в I триместре осуществили с применением трансцервикального доступа и удалением нижележащего плодного яйца. Метод оказался чрезвычайно травматичным и сопровождался большим числом осложнений, поэтому не нашел применения в практике. В настоящее время используют трансабдоминальный или трансвагинальный доступ.
При трансвагинальном доступе внутриматочное вмешательство осуществляют специально маркированной иглой через задний или передний своды влагалища. Для визуального контроля за продвижением иглы используют специальные биопсийные адаптеры, позволяющие с высокой точностью визуализировать перемещение иглы в полости матки.
Для редукции эмбрионов через трансабдоминальный доступ используют датчик, применяющийся для трансабдоминального сканирования, снабжённый биопсийным адаптером, и иглу длиной 15 см, с эхогенной поверхностью в 1 см на дистальном конце, снабжённую самофиксирующимся мандреном.
При выполнении редукции обоими методами электронную маркировку датчика направляют в область грудной клетки эмбриона и иглу быстрым движением вводят в полость плодного яйца, контролируя точность манипуляций по видеоизображению на экране монитора аппарата ультразвуковой диагностики. Глубину проникновения иглы контролируют визуально. После проникновения в полость плодного яйца наконечник иглы подводят к грудной клетке редуцируемого эмбриона и механически разрушают органы грудной клетки до остановки сердечной деятельности. В случае сохранения сердцебиений у редуцируемого эмбриона проводят повторную редукцию через 2–4 дня.
ОСЛОЖНЕНИЯ ВРТ
- аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции;
- воспалительные процессы;
- кровотечение;
- многоплодная беременность;
- СГЯ, возникающий, как правило, после ПЭ, - ятрогенное состояние, характеризующееся увеличением размеров яичников и формированием в них кист. Это состояние сопровождается повышением сосудистой проницаемости, гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом и гидроперикардом, электролитным дисбалансом, увеличением концентрации эстрадиола и онкомаркера СА125 в плазме крови (подробнее в разделе «Синдром гиперстимуляции яичников»);
- эктопическая внематочная беременность. Частота возникновения внематочной беременности при использовании ВРТ колеблется от 3% до 5 %.
(информация для пациентов, планирующих лечение бесплодия с применением методов вспомогательных репродуктивных технологий)
Вам предстоит лечение бесплодия с применением методов вспомогательных репродуктивных технологий. Вспомогательные репродуктивные технологии включают группу методов, позволяющих преодолеть бесплодие с помощью создания оптимальных условий для оплодотворения и зачатия внутри женского организма (контролируемая овариальная стимуляция (КОС) – применяется при изолированном ановуляторном бесплодии (отсутствии созревания и выхода яйцеклетки из яичника); инсеминация спермой мужа (ИОСМ) – при изолированном иммунологическом бесплодии (отрицательный посткоитальный тест) или легких степенях нарушения фертильности (способности к оплодотворению) у мужа), так и с «протезированием» функции оплодотворения (проведением оплодотворения вне организма, «в пробирке») : метод ЭКО и ПЭ (экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в полость матки) – применяется при трубном и гормональном бесплодии у женщин и при умеренном нарушении фертильности у мужчин (при этом методе специально подготовленные сперматозоиды оплодотворяют яйцеклетку «в пробирке», однако сам механизм оплодотворения не отличается от естественного; метод ЭКО ИКСИ (экстракорпоральное оплодотворение путем микрохирургической клеточной технологии – ведения сперматозоида в яйцеклетку) – применяется при выраженных нарушениях фертильности у мужчин. В случае отсутствия сперматозоидов в семенной жидкости могут быть предложены методы хирургического забора сперматозоидов из яичка (TESA, PESA) или использование для оплодотворения криоконсервированной донорской спермы, в т. ч. ИОСД – искусственное осеменение спермой донора.
В настоящее время отсутствуют данные, доказывающие негативное влияние на потомство метода ЭКО. Любое негативное воздействие на половые клетки на этапе оплодотворения и раннего дробления имеет своим последствием для эмбриона (зародыша) закон «все или ничего»: эмбрион либо погибает, либо развивается без всяких последствий. Никакие «уродующие» влияния на организм на данной стадии развития эмбриона человека невозможны. Из этого не следует, что в результате программы ЭКО не могут родиться дети с пороками развития, проблемами со здоровьем – естественно могут, но вероятность рождения таких детей не превышает таковую в популяции и определяется не технологией оплодотворения, а наследственностью (вашей и вашего мужа), состоянием здоровья родителей ребенка, условиями их жизни и профессиональной деятельности, особенностями течения беременности и родов. Несколько по-иному обстоит дело с технологией ИКСИ, т.к. при производстве ИКСИ оплодотворяющий сперматозоид отбирается не путем естественного отбора, в силу чего образующийся эмбрион имеет больший риск генетических аномалий, что подтверждается на практике более высокой частотой выкидышей беременностей, полученных в результате ИКСИ. Кроме того, проведенные к настоящему времени исследования позволяют с достаточно высокой долей вероятности предполагать, что мальчики, рожденные в результате технологии ИКСИ, впоследствии в определенном проценте случаев будут нуждаться в ВРТ для реализации своей репродуктивной функции.
Эффективность процедур КОС и ИОСМ не превышает 18-20%. Эффективность процедуры ЭКО в классическом варианте составляет в настоящее время 30-35% и последние 10 лет принципиально не меняется. Под эффективностью понимают процент возникновения клинической (т.е.подтвержденной УЗИ) беременности у пациенток, у которых программа ЭКО была завершена полностью – т.е.закончилась переносом эмбриона в полость матки. В части получения (рождения) ребенка эффективность ЭКО составляет в настоящее время 18 – 20%. Связано это с тем, что приблизительно 25 – 30% беременностей, полученных в результате ЭКО, по разным причинам заканчиваются выкидышами. Кроме того, в ряде случаев в результате ЭКО может возникать внематочная беременность (вероятность возникновения внематочной беременности у пациенток ВРТ приблизительно в 4 раза выше, чем в общей популяции, причем, у данных пациенток внематочная беременность может возникать даже при отсутствии маточных труб). Крайне редко встречаются при ЭКО и другие аномальные формы зачатия, такие как трофобластическая болезнь (пузырный занос и хорионэпителиома). Однако,несмотря на невысокую эффективность, метод ЭКО является самым эффективным методом преодоления бесплодия на сегодняшний день, и эффективность его определяется не несовершенством технологии,а естественными закономерностями размножения человека: дело в том, что вероятность зачатия у человеческой пары в естественном менструальном цикле не превышает 25-30%, и определяется это законами генетики и механизмами естественного отбора. В процессе деления и оплодотворения в генетическом аппарате половых клеток могут происходить поломки – мутации, что приводит к образованию генетически неполноценного эмбриона. По данным литературы таких эмбрионов у здоровой пары может быть до 70%. Существующий механизм естественного отбора прекращает развитие таких эмбрионов либо на этапе имплантации (беременность не наступает), либо на ранних сроках беременности (в этом случае беременность может либо регрессировать, либо закончиться выкидышем (до 90 % выкидышей в первом триместре беременности имеют генетические причины). Поломка в механизмах естественного отбора ведет к рождению детей с аномалиями развития, хромосомными и генетическими заболеваниями
(б-нь Дауна и т.п.), однако, к счастью, происходит это очень редко (в тысячных долях процентов случаев). Именно «генетическим качеством» эмбриона и определяется эффективность или неэффективность программы ЭКО: при получении «генетически качественного» эмбриона беременность в программе ЭКО почти наверняка возникнет (вероятность такой ситуации 30-35%). При получении «генетически некачественного» эмбриона беременность не наступит ни при каких способах оптимизации программы (вероятность такой ситуации 65-70%). Небходимо помнить, что оценить «генетическое качество» эмбриона на сегодняшний день невозможно. Эмбриологи, ведущие программу ЭКО, оценивают качество эмбриона (существуют даже разные шкалы такой оценки), однако в основе такой оценки лежит не «генетическое качество» эмбриона, а скорость его дробления и наличие или отсутствие аномалий дробления (наличие или отсутствие фрагментации бластомеров – клеток, из которых состоит эмбрион). К сожалению, бывают ситуации, когда эмбрион с серьезными хромосомными или генетическими «поломками» на ранних стадия развитии (за которыми наблюдают эмбриологи в программе ЭКО) выглядит и развивается совершенно нормально, однако после переноса таких эмбрионов беременность невозможна.
Первое ЭКО было произведено в 1944 J.Rock, M.Melkin культивировали ооцит человека и произвели ЭКО приведшее к развитию двухклеточного эмбриона. В 1978 году родился первый ребенок после ЭКО и ПЭ . ЭКО используют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б.В. Леонова родился первый ребенок «из пробирки».
В наше время этот метод получил настолько широкое распространение, что давно уже перестали подсчитывать число детей, родившихся после ЭКО . Бурный прогресс метода обусловлен успехами фармакологии и эхоскопии, биохимии. Синтезированы препараты, позволяющие стимулировать в яичнике суперовуляцию - развитие сразу нескольких фолликулов, содержащих яйцеклетку. Внедрены в практику эхоскопические приборы с высокой разрешающей способностью и оснащенные влагалищными датчиками и инструменты для забора яйцеклетки через свод влагалища под ультразвуковым контролем. Все это облегчило проведение метода и привело его распространению. Во многих странах Европы и Америке ЭКО относят к рутинным методам лечения бесплодия. Бурное обсуждение моральных, этических и юридических аспектов ЭКО отошло в прошлое. Допустимо и практикуется оплодотворение спермой донора, имплантация «чужого» эмбриона, расширены возрастные границ ЭКО . Опубликованы случаи рождения детей после ЭКО у женщин в возрасте старше 50 лет. Вряд ли к последнему следует относиться положительно по вполне понятным соображениям медицинского характера: например, как перенесет женщина в климактерическом возрасте беременность и как это отразится на потомстве? Тем не менее, приведенные примеры свидетельствуют о том, что детали метода четко: отработаны.
Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, считают критическим уровнем. В стране зарегистрировано более 5 млн бесплодных супружеских пар, из них более половины нуждаются в использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). По экспертной оценке, показатель только женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14%.
Основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином «вспомогательные репродуктивные технологии» (ВРТ), стал классический метод ЭКО и пересадка эмбриона (ПЭ ) в полость матки. При этом ооциты (женские половые клетки) после культивирования в специальной питательной среде оплодотворяют спермой, которую предварительно центрифугируют и обрабатывают в питательной среде.
Виды ВРТ:
●вынашивание эмбриона женщиной-добровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям;
●донорство ооцитов и эмбрионов;
●ИКСИ (аббревиатура «ИКСИ» произошла от английской аббревиатуры «ICSI», то есть «IntraCytoplasmic Sperm Injection», при переводе на русский язык это значит «введение сперматозоида в цитоплазму» (то есть в яйцеклетку);
●криоконсервация ооцитов и эмбрионов;
●преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;
●редукция эмбрионов при многоплодной беременности;
●собственно ЭКО и ПЭ.
По отношению к пациентам программы ЭКО необходимо, чтобы речь шла о бесплодии супружеской пары в целом . Это принципиально меняет подход к отбору пациентов и их подготовке к программе - делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы как женщин, так и мужчин.
Приблизительно 40% случаев бесплодия среди супружеских пар обусловлено мужским бесплодием. Метод ИКСИ позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами бесплодия (олиго, астено, тератозооспермиями тяжелых степеней), иногда лишь при наличии единичных сперматозоидов в пунктате, полученном при биопсии яичка.
ЭКО с использованием ооцитов донора применяют для преодоления бесплодия в тех случаях, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты или получают некачественные ооциты, не способные к оплодотворению и развитию полноценной беременности.
Программа «суррогатного» материнства - единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.
Преимплантационную диагностику также основывают на методе ЭКО . Её цель - получение эмбриона на ранних стадиях преимплантационного развития, обследование его на генетическую патологию и ПЭ в полость матки.
Операцию редукции выполняют при наличии более трёх эмбрионов. Это - вынужденная процедура, но необходимая для успешного течения многоплодной беременности. Рациональное и научно обоснованное применение редукции, а также совершенствование техники её выполнения при многоплодной беременности позволяет оптимизировать клиническое течение такой беременности, прогнозировать рождение здорового потомства и снизить частоту перинатальных потерь.
Ц елью вспомагательных репродуктивных технологий является получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар.
Показания к ЭКО
●абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости;
●бесплодие неясного генеза;
●бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов;
●иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%);
●различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ;
●синдром поликистозных яичников;
●эндометриоз.
Противопоказания
●врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
●доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
●злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе);
●опухоли яичников;
●острые воспалительные заболевания любой локализации;
●соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.
Подготовка
Объём обследования супружеской пары перед проведением ЭКО регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия».
Для женщины обязательны:
●заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
●исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
●клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови (действителен 1 мес);
●общее и специальное гинекологическое обследование;
●определение группы крови и резус-фактора;
●УЗИ органов малого таза.
По показаниям дополнительно проводят:
●бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
●биопсию эндометрия;
●инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
●исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпингография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
●обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;
●определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
●цитологическое исследование мазков шейки матки.
При необходимости назначают консультации у других специалистов.
Для мужчины обязательны:
●анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
●спермограмма.
По показаниям проводят:
●инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
●FISH-диагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
●определение группы крови и резус-фактора.
Также назначают консультацию у андролога.
Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование.
Методика
Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:
●отбор, обследование и при обнаружении отклонений - предварительная подготовка пациентов;
●стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), с целью получения нескольких зрелых яйцеклеток и как результат — развитие нескольких эмбрионов, что повышает вероятность наступления беременности.
●пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов. Пункция выполняется амбулаторно, под анестезией, через задний свод влагалища.
●инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro. Оплодотворение яйцеклеток специально подготовленной спермой мужа (партнера) в условиях лаборатории. Фолликулярную жидкость, полученную в результате пункции, выливают в специальную чашку и просматривают под микроскопом с тем, чтобы убедиться в наличии яйцеклетки. Затем яйцеклетки переносят в чашку со специальной средой для культивирования. Чашку помещают в инкубатор, в котором поддерживается постоянная температура и определенный состав газовой смеси. Яйцеклетки оставляют в инкубаторе на несколько часов для того, чтобы они адаптировались к новым условиям. После чего к ним добавляют сперматозоиды - эта процедура называется инсеминацией. Как свежая (нативная), так и криоконсервиро- ванная сперма перед использованием обрабатывается для того, чтобы выделить нормальные и подвижные сперматозоиды. Контроль оплодотворения обычно проводится через 12-18 часов.
●перенос эмбрионов в полость матки может быть осуществлен через 48-120 часов после получения яйцеклеток. Для переноса эмбриона используются специальные катетеры, которые вводятся в полость матки через шеечный канал. В большинстве случаев пациентке переносят 2 эмбриона.
●поддержка периода после переноса эмбрионов после переноса эмбриона проводится гормональная поддержка, обычно, препаратами прогестерона. В зависимости от индивидуальных показаний могут подключаться препараты эстрогена и хорионического гонадотропина.
●диагностика беременности на ранних сроках по содержанию ХГ в крови или в моче осуществляется через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может проводиться с 21 дня после переноса эмбрионов. Диагноз «клиническая беременность» устанавливается при обнаружении плодного яйца в полости матки.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США - более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%.
В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.
ОСЛОЖНЕНИЯ
●аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции;
●воспалительные процессы;
●кровотечение;
●многоплодная беременность;
●синдром гиперстимуляции яичников, возникающий, как правило, после ПЭ, - состояние, характеризующееся увеличением размеров яичников и формированием в них кист. Это состояние сопровождается повышением сосудистой проницаемости, гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом и гидроперикардом, электролитным дисбалансом, увеличением концентрации эстрадиола и онкомаркера СА-125 в плазме крови;
●эктопическая внематочная беременность. Частота возникновения внематочной беременности при использовании ВРТ колеблется от 3% до 5 %.
Таким образом, ЭКО и ПЭ достаточно сложны и требуют дорогостоящих оборудования, реактивов, препаратов и главное - специальных знаний. Это привело к тому, что ЭКО и ПЭ являются обособленной областью гинекологической практики и выполняются только специалистами.
Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения бесплодия из тупика и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обречённых на бездетность.
