Метод 5 почему примеры на производстве. Пять «Почему?» — Метод решения проблемы через поиск первопричины. Whys - Что это

Метод Пяти «Почему?» едва ли не самый простой среди многообразия идей, рожденных Toyota. Но при этом невероятно сильный. И к тому же весьма известный.

В настоящее время техника определения первопричины какой-либо проблемы пятикратным вопросом «Почему» используется в концепциях бережливого производства, кайдзен, 6 сигма и других. Более того, область применения этого потрясающе эффективного инструмента давно расширилась за пределы производства — в свойственной детям манере в процессе анализа проблем докапываются до их истинных причин в различных областях человеческой деятельности.

И это не удивительно. Во-первых, метод легок и универсален, тысячу раз описан в литературе и интернете; во-вторых, как и любая другая идея из разряда «здравого смысла» — в голову приходит вне зависимости от знаний истории производственного менеджмента.

И он потрясающе экономит время — для анализа достаточно и 10 минут.
Тайити Оно, описывая созданную им систему, говорит об этом методе как о научной основе Производственной системы Тойоты. При этом он отсылает нас к Сакити Тойода, которого называет автором правила. Предполагается, что идея метода была сформулирована им в 30-ых годах ХХ века.

Справедливости ради, нужно отметить, что вопрос «Почему?» при поиске первопричин и их возникновения начали использовать философы IV-III веков до н. э., а автором причинно-следственной концепции, применяемой для любого доказательства в логике, считают Сократа. Но в вопросах повышения производительности труда и сокращения издержек этот метод впервые стали применять в семье Тойота.

Таким образом, Пять «Почему?» — это эффективный инструмент как индивидуального, так и коллективного изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе той или иной проблемы, определения причинных факторов и выявления глубинных, коренных причин. Метод используется, когда истинная причина проблемы не ясна и для ее решения недостаточно ресурсов для детального исследования и статистического анализа.

При этом важно не найти виноватого, как принято в традиционном менеджменте, когда у каждой проблемы есть лицо и имя, а выявить именно системную причину. «Нет обвинений, нет наказаний» — как мы знаем — одно из ключевых отличий системы мышления Тойоты от традиционной управленческой парадигмы.

Решение даже всех промежуточных проблем, без внимания к первопричине, рано или поздно приведет к повторным сбоям. А наказание «виновных» не только навсегда закроет возможность их участия в поиске истинных факторов, но и спровоцирует их стремление скрывать любые несоответствия.

Почему именно Пять «Почему?». Число 5 выбрано, скорее всего, эмпирически, но есть, наверно, и доля некой сакральности, так сложилось, что пятерка обозначает завершенность. Пяти вопросов, как правило, достаточно для выявления источника проблемы. Но, несмотря на название, для поиска причин каждого конкретного несоответствия может потребоваться как меньшее, так и большее количество вопросов.

Так как при ответе на поставленный вопрос возможно возникновение нескольких вариантов, метод «5 почему» не исключает выстраивания «дерева» причин. Поэтому подход схож с методом причинно-следственных диаграмм и диаграмм Исикавы («Рыбья кость») . Вполне допустимо, что некоторые причины в процессе анализа окажутся общими для сразу нескольких веток.

Завершать анализ Пять «Почему?» следует одним ответом на вопрос «Как» по каждой из обнаруженных коренных причин полученного дерева или диаграммы. Ну и, конечно, полученные ответы должны вылиться в реализацию решений.

Для того, чтобы вы имели более полное представление о методе 5 «почему?», я хотел бы использовать выдержки из первоисточника, и процитировать архитектора производственной системы компании Toyota Тайити Оно:
Пятикратное «Почему?»

Приходилось ли вам, столкнувшись с какой-либо проблемой, остановиться и пять раз подряд задать себе вопрос: «Почему это случилось?» Сомневаюсь. Давайте попробуем сделать это вместе. Представьте, например, что у вас перестал работать автомобиль:

1. Почему автомобиль остановился?
Потому что была перегрузка, и полетел предохранитель.

2. Почему была перегрузка?
Потому что подшипник был плохо смазан.

3. Почему подшипник был плохо смазан?
Потому что насос, подающий смазку, плохо работал.

4. Почему он плохо работал?
Потому что поршень износился и разболтался.

5. Почему поршень износился?
Потому что не поставили фильтр, и в поршень попала металлическая стружка.

Или
1.Я постоянно опаздываю. Почему ?

2. Потому что мне постоянно не хватает времени. Почему ?

3. Потому что я долго собираюсь. Почему ?

4. Потому что я хочу выглядеть хорошо. Почему ?

5. Потому что я хочу производить впечатление на окружающих. Почему ?

Потому что я замуж хочу:).

Пятикратное повторение вопроса «Почему?» поможет вам разобраться в первопричине проблемы и решить ее. Если вы не пройдете через весь цикл вопросов, то, возможно, решите, что достаточно просто заменить предохранитель или поршень насоса. Тогда буквально через несколько месяцев та же проблема с автомобилем возникнет снова.

Собственно говоря, производственная система Тойоты строится на использовании и развитии именно этого научного подхода. Пять раз задав один и тот же вопрос «Почему?» и каждый раз ответив на него, мы можем добраться до сути проблемы, которая часто прячется за более очевидными, лежащими на поверхности причинами.

Еще можно применить "метод 5" для расслабления

Метод «5 почему»

Методика «5 W» («Пять почему») была придумана человеком по имени Сакиши Тойода - основателем компании Toyota в 1930 году.

Метод применяется в различных областях человеческой деятельности в процессе анализа проблем и поиска первопричин их возникновения.

Цель метода - обеспечить поиск истинных причин рассматриваемой проблемы с целью эффективного их разрешения.

Пять «почему?» - эффективный инструмент, использующий вопросы для изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе конкретной проблемы, определения причинных факторов и выявления первопричины. Рассматривая логику в направлении «Почему?», мы постепенно раскрываем всю цепь последовательно связанных между собой причинных факторов, оказывающих влияние на проблему.

План действий при применении методики таков:

  • 1 определить конкретную проблему, которую необходимо решить;
  • 2 прийти к согласию относительно формулировки рассматриваемой проблемы;
  • 3 при поиске решения проблемы следует начинать с конечного результата (проблемы) и идти в обратном направлении (в направлении возникновения первопричины), спрашивая, почему возникает проблема;
  • 4 ответ записать под проблемой;
  • 5 если ответ не выявляет первопричину проблемы, снова задать вопрос «Почему?» и новый ответ записать ниже;
  • 6 вопрос «Почему?» необходимо повторять до тех пор, пока первопричина проблемы не станет очевидной;
  • 7 если ответ решает проблему, и группа согласна с ним, принимается решение, использующее ответ.

Отдавая должное интересу, проявляемому к принципу «Пять почему?», следует отметить, что данный прием не является новым. Начиная с самого детства, для выяснения чего-то непонятного мы постоянно задаем вопрос «Почему?».

Истоки использования вопроса «Почему?» для анализа проблемы и поиска первопричины ее возникновения находят в наследии философов IV-III вв. до н. э. Справедливо будет отметить, что автором причинно-следственной концепции, используемой в логике для любого доказательства, принято считать Сократа.

Однако первым, предложившим для сокращения или ликвидации издержек и увеличения производительности использовать принцип «Пять почему?», который получил популярность в 70-х годах ХХ в. благодаря производственной системе Тойота (TPS), стал Сакиши Тойода. Цифра «пять» условна. В действительности вы можете обнаружить, что вопрос задать придется меньше или больше пяти раз, выстраивая логическую цепочку, прежде чем установите первопричину проблемы. Поиск ответов на вопросы, входящие в логическую цепочку, позволяет структурировать исследовательскую ситуацию, т. е. выработать методику эффективного анализа рассматриваемой проблемы.

Процесс выявления, анализа и уяснения причин, является ключевым в структурировании проблемы и переходу к корректирующим действиям.

Для получения полной и точной информации необходимо правильно формулировать вопросы.

Принцип «Пять почему?» может быть использован как самостоятельно, так и в качестве составной части различных методов решения широкого круга задач и проблем в различных областях повседневной жизни и деятельности.

Принцип «Пять почему?» наиболее полезен при решении проблем, связанных с человеческим фактором и межличностными отношениями.

Данный подход не всегда направляет исследователей по пути, способствующему установлению причины проблем, поскольку не имеет встроенных экспертных знаний и обычно обеспечивает только получение мнений о том, почему существует проблема.

Поскольку задать вопрос «Почему?» просто, людям нравится использование приема «Пять почему?». Однако просто задавая вопрос «Почему?», вы не получите того, что выше ваших знаний. «Сложные проблемы не могут быть решены на том же уровне мышления, на котором мы их создали». (А. Эйнштейн).

Для выполнения работ и получения эффективных решений целесообразно использовать компьютер со встроенной базой знаний.

Достоинства метода:

  • 1 один из простейших инструментов;
  • 2 помогает установить первопричину проблемы;
  • 3 определяет взаимосвязи между различными причинами проблемы.

Недостатки метода:

  • 1 решение только простых задач;
  • 2 не рассматривается логическая проверка цепочки причин, ведущих к первопричине, т. е. в данном инструменте отсутствуют правила проверки в обратном направлении от первопричины к результатам .

Идея исследования причинно-следственных связей была выдвинута ещё Сократом. Но сам метод, получивший название «5 почему», был разработан основателем Toyota Сакити Тоёдой (Sakichi Toyoda). Первоначально техника предназначалась для решения производственных задач компании.

Задавая вопрос «Почему?» пять раз, вы определяете характер проблемы, решение становится понятным.

Тайити Оно (Taiichi Ohno), создатель производственной системы Toyota

Первым делом формулируется исходная . Затем исследователь задаёт вопрос: «Почему это произошло (происходит)?» Получив ответ, он снова спрашивает: «Почему это произошло?» - выясняя таким образом причину причины. В результате выстраивается логическая цепочка, ведущая к первопричине. Предполагается, что именно воздействие на первопричину будет наиболее эффективным для решения исходной проблемы. Проиллюстрируем это на примере.

Исходная проблема: в семье участились конфликты, отношения между супругами напряжённые.

Шаг 1. Почему это происходит? Потому что муж постоянно на работе и совсем не уделяет время семье.

Шаг 2. Почему он так много времени проводит на работе? Из-за множества дел, требующих его внимания.

Шаг 3. Почему так много дел требуют его внимания? Потому что никто не может их сделать.

Шаг 4. Почему никто не может их сделать? Потому что нет сотрудников, которые были бы компетентны в этих вопросах.

Шаг 5. Почему нет таких сотрудников? Их никто не нанимал.

В этом примере мы пришли от неудовлетворённости семейными отношениями к недостаточной численности управленцев среднего звена.

Не обязательно задавать именно пять вопросов. Это число выбрано эмпирически и является средним. Некоторые проблемы можно рассмотреть и за меньшее (или большее) число шагов. Для лучших результатов рекомендуется записывать все шаги, чтобы не упустить ничего важного. Повышает эффективность : группа способна выявить объективно более значимые причины.

Метод «5 почему» обладает рядом несомненных достоинств. Во-первых, простота. Его применение доступно любому. Во-вторых, малые затраты времени по сравнению с большинством других техник. В-третьих, минимальные требования к оборудованию: искать причины можно даже в уме.

Но есть и существенные ограничения. Метод подходит только для простых проблем, когда нужно найти одну, самую существенную причину. Результат сильно зависит от способности исследователя отыскать её. Так, в приведённом примере на третий вопрос правильным мог быть ответ «Потому что он не сотрудникам», и первопричина была бы совсем другой. Отчасти эти ограничения можно преодолеть, разрешив называть несколько ответов. Тогда результатом применения техники становится «дерево» причин. Но в этом случае отсутствует способ выделить какую-то одну в качестве ведущей.

Несмотря на эти ограничения, метод «5 почему» с успехом используется во многих концепциях управления производством. Например, в , бережливом производстве и других.

Сегодня получил очень показательный пример, как, используя такую простую штуку, как метод «пять почему» можно разобраться, в чем дело.

Вот такой пример анализа случился в жизни.

История

Почему : заказ не поставлен вовремя.

(Что делать: поставлять заказ вовремя, и заказчик не будет требовать вернуть деньги)

Почему

(Что делать: укомплектовывать заказы вовремя)

Почему

(Что делать: заказывать вовремя материалы)

Почему не заказали материалы: закупщик не видит весь заказанный набор в программе

(Что делать: вносить весь набор в программу)

Почему не внесли всё в программу: у продавца нет программы

(Что делать: установить программу)

Выводы: временно можно, конечно, передавать данные через Excel, но нужно ставить программу.

Проблемы

Первая проблема в этом анализе заключается в формулировках того, «что делать».

Представьте такой анализ:

Я упал в лужу

Почему : поскользнулся.

Что делать: не поскальзываться.

Почему так произошло…

Как вы думаете что здесь не так? Всё в порядке? Окей, я лежу в луже, намокаю всё сильнее и сильнее, а контрмера против этого — не поскальзываться. Но я уже поскользнулся и валяюсь в воде. Еще и грязной. Еще и ладонью упирался и содрал кожу. Что мне делать? Не поскальзываться? Ничего подобного! Встать мн надо, в первую очередь, из лужи.

Когда я в 2002 году сломал ключицу, потому что поскользнулся, я не лежал на снегу в два часа ночи, а встал и пошел дальше. Потому что если бы я там лежал и думал: «вот черт, не надо было поскальзываться, мало ли что ты именно об этом думал за две секунды до падения, все равно не надо было поскальзываться…», я бы, наверное, еще долго бы валялся, пока уровень адреналина постепенно бы не снизился, и я бы не начал кричать и звать на помощь, потому что самостоятельно я бы до дома уже не дошел. А так дошел и попал в травмпункт намного раньше.

То что случилось — уже случилось, и контрмеры — они на то и контрмеры, чтобы для начала устранить последствия.

Классический пример с маслом, вытекающим из станка помните?

Почему человек в грязной одежде ходит по цеху?

Потому что станок протекает, масло попало на пол и человек в нем вымазался.

Что делать? Не вымазываться в масле? Ага. И табличку поставить рядом: мокрый пол. А потом передвинуть ее подальше, чтобы захватить расширяющийся край лужи масла, и поставить еще одну с другой стороны.

Нет. Что делать — масло вытереть.

Попробуем разобраться, что все-таки нужно было бы писать в этом анализе.

Переиначенная история

Проблема: заказчик требует вернуть деньги.

Почему : заказ не поставлен вовремя.

(Что делать: уговорить заказчика принять заказ с дополнительной компенсацией его ущерба, либо вернуть деньги. Всё-таки облажались и первым делом нужно просто исправить то, что налажали.)

Почему заказ поставлен невовремя: заказ не смогли укомплектовать.

(Что делать: выяснить, когда можно будет укомплектовать заказ и выслать его заказчику, сообщить заказчику новую дату и попробовать уговорить.)

Почему не укомплектовали заказ вовремя: не заказали материалы.

(Что делать: Ага! Все-таки не заказали! Так заказать наконец, если заказчика удалось уговорить на предыдущем этапе.)

Почему не заказали материалы: закупщик не видит весь набор позиций заказа (обратите внимание, здесь я уже исправил ответ, потому что на самом деле дело не в том, что он не видит весь набор в программе, а он вообще его нигде не видит) .

(Что делать: передать информацию о заказе закупщику электронной почтой)

На этом этапе мы должны вставить еще кучу промежуточных почему. Автор анализа поступил как Шерлок Холмс — дал конечный результат, пропустив всю дедуктивную цепочку. Но в итоге упустил важные детали, т.к. сработала всем нам характерная привычка сразу бросаться к решению, не разобравшись в деталях проблемы.

Почему закупщик не видит весь набор позиций заказа?

Потому что ему устно по телефону сообщили только ключевые позиции заказа.

(Что делать: если закупщик до сих пор не знает, что он недозаказал, то сообщить ему наконец!)

Почему информацию сообщили устно и неполностью?

Потому что каждый продавец сообщает информацию о своих заказах так, как считает нужным.

(Что делать: передать таки информацию в письменном виде и проверить у получателя, что он получил, чтобы убедиться, что будет заказано все полностью.)

Почему каждый продавец сообщает информацию так, как считает нужным

Потому что нет установленного порядка, что и как передавать

(Что делать: договориться наконец-то о таком способе и сделать стандарт на передачу заказа, включая бланк заказа и способ проверки полноты заказа.)

Почему до сих пор нет такого порядка?

Потому что известный нам порядок полной и достоверной передачи информации пока не работает.

(Что делать: придумать другой порядок, если известный не работает)

Почему известный нам порядок полной и достоверной информации не работает?

Потому что он будет работать в программе планирования, но ее не установили.

(Что делать: раз нет программы, придумать, как реализовать этот порядок без нее.)

Почему не установили программу?

Потому что ее не настроили для работы.

(Что делать: выяснить, чем мы можем помочь в настройке и помочь)

Почему не настроили программу?

Потому что не хватает данных для ее работы.

(Что делать: выяснить, каких данных не хватает, собрать и помочь внести их.)

Почему нет данных?

Потому что вводом данных занимаются полтора человека, а мы все только ждем, не помогая им ничем.

(Что делать: помочь проверить и доввести ассортимент продукции для заказов)

Продолжить до надоедания…

Я думаю, перечисленных действий более чем достаточно, для того, чтобы исправить ситуацию и не допускать ее повторения, вместо того чтобы просто ждать счастья от айтишников, которые продали волшебный горшочек, но никак не могут заставить этот горшочек варить.

Переделанная история не обязательно является правильной, ведь я не знаю деталей проблемы, и мне приходится их домысливать. Выяснить детали можно только в гембе, разбираясь с тем, что же произошло. И формулировки ответов могут быть другими

Выводы

1. Наверное, стоит задавать вопрос не «что делать» вообще, а «что я могу сделать в этой ситуации, чтобы ее исправить». Тогда смысла в ответах будет больше.

2. Попытки «проскочить» некоторые ответы приводят к «заранее известным решениям», которые чаще всего не являются решениями вообще. Примером такого заранее известного решения является ответ на вопрос «что делать» следующего содержания: «повысить зарплату».

3. «Заранее известные решения» — это готовый, иногда даже неперсонифицированный «козел отпущения», на которого всегда можно свалить любую проблему. И если у вас «пять почему» всегда заканчивается одним и тем же, скорее всего, это является признаком какой-то системной проблемы в компании. В данном случае менеджмент компании в ожидании счастливых времен, когда система планирования будет решать все проблемы, бросил заниматься управлением, выстраиванием и отладкой своих процессов, и решает только «горящие проблемы», а любые проблемы, которые нельзя решить за 5 минут (ну хорошо, за час), сваливает на текущую неработоспособность программы.

Главный вывод: метод «пять почему» на самом деле прост, но отнюдь не лёгок в исполнении. И при кропотливом подходе позволяет много чего узнать о том, почему же на самом деле дела обстоят так. как обстоят, а не так, как хочется, чтобы они обстояли.

Кому это может быть интересно

...«Муда» как любые действия, которые не добавляют ценности, не могут и не должны быть неизбежными, а значит, они должны непрерывно устраняться…
Масааки Имаи «Гемба Кайдзен»

Понаблюдав можно заметить, что в повседневной жизни мы имеем дело с “цепочками создания ценности”, т.е. выполняем различные действия, направленные на достижение целей. Очень часто наши цели являются отправными точками для достижения других целей. Часто мы выполняем действия даже не подразумевая “зачем?”, таким образом тратя время и силы на действия не приносящие ценности (Muda) или тратя силы и время на результаты, которые того и не стоят…

В данной статье речь пойдет о простой в применении - технике, позволяющей организовать процесс выявления целей, лежащих в основе действий людей в рамках изучаемого рабочего процесса (например, процесса в рамках которого планируется применять программный продукт).
Другими словами - эта техника позволит сформировать понимание “цепочек создания ценностей” в рамках которой должен выполнять свои функции и “наш будущий/текущий продукт”.

5 Whys - Что это?

Техника анализа причинно-следственных связей лежащих в основе возникших проблем, цель которой - выяснить ключевую проблему.
Техника была разработана - Sakichi Toyoda и применялась в рамках the Toyota Motor Corporation.

Суть техники - пять раз задать вопрос “Почему?”, каждый последующий вопрос задается по отношению к полученному ответу. С типовым примером вы можете ознакомиться тут: Example .

Почему 5 раз? Считается, что этого в 90% случаях достаточно для выяснения первопричины, но практика показывает, что все зависит от качества вопросов и ответов, т.е. до ключевой проблемы можно дойти и раньше, а можно и вовсе уйти в “сторону”.

5 Whys - в бизнес-анализе…

Мы рассмотрим адаптацию этой техники для разработки “полезного” программного продукта.
Вместо вопроса “Почему?” мы будем использовать вопрос “Зачем?”, чтобы последовательно выяснять “цепочку создания ценности” в рамках анализируемого процесса.

Пример 1: заявка на проведение лабораторных исследований в рамках клиники

Врач формирует заявку на проведение лабораторных исследований для пациента

Цепочка создания ценностей 1 - выполнение заявки
  • чтобы лаборант провел исследования в соответствии с заявкой от врача
  • чтобы лаборант задокументировал результаты и предоставил их врачу
  • чтобы врач проанализировал результаты и сделал выводы о заболевании
  • чтобы врач разработал курс лечения для лечения заболевания
  • чтобы пациент выполнил курс лечения и выздоровел
Цепочка создания ценностей 2 - контроль выполнения заявки
  • чтобы медсестра видела, что для пациента, за которым она наблюдает добавлена заявка
  • чтобы медсестра осуществляла периодический контроль за статусом заявки
  • чтобы медсестра при длительном невыполнении заявки позвонила в лабораторию
  • чтобы уточнить причины невыполнения (задержки выполнения) заявки
  • чтобы в конечном итоге заявка была выполнена
Пример 2: документирование отчета о встрече с клиентом
Менеджер по продажам находит профиль клиента, с которым провел встречу или беседу
  • чтобы задокументировать результаты встречи или беседы
  • чтобы с этими данными мог ознакомиться другой менеджер, который захочет связаться с этим же клиентом
  • чтобы быть в курсе последних новостей
  • чтобы не раздражать клиентов повторными вопросами
  • чтобы содержательно провести следующую встречу
Технику 5 Whys можно применять для создания различных “срезов” в рамках анализа “цепочки создания ценности”, так как одно действие может иметь одну и более целей, т.о. создавая отдельную ветвь “цепочки создания ценности”.

Заключение

Техника очень проста для понимания, но не так проста для применения.
В процессе накопления опыта и при правильных исходных данных (знание предметной области, в рамках которой приходится выяснять цепочки ценностей, умение формулировать вопросы). Эта техника становится незаменимой для создания осмысленного и лаконичного описания контекста и требований к продукту. А самое главное - вы не потеряете конечной цели и не будете тратить свои силы и время на действия, не приносящие ценности Muda, а будете тратить их на создание осмысленного продукта.